Хроническая почечная недостаточность
- Хроническая почечная недостаточность
- Причины
- Симптоматика
- Диагностика
- Лечение
Синдром хронической почечной недостаточности представляет собой совокупность нарушений, дисфункций, патологических изменений в масштабах всего организма, обусловленных отмиранием нефронов (единичный структурно-функциональный органоид почки) и, соответственно, отсутствием полноценной ультрафильтрации крови. О строении и функционировании почек более подробно см. «Почки. Норма и патология».
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) может развиваться под действием множества причин (см. ниже) и почти всегда носит прогрессирующий характер. Несостоятельность почек как фильтрующего и выделительного органа приводит к уремии, – постепенному накоплению в крови высокотоксичных шлаковых продуктов метаболизма, прежде всего азотистых соединений (аммиак, кетоновые тела). В норме эти соединения должны быстро эвакуироваться из организма; в противном случае нарастают признаки общей интоксикации, симптомы угнетения ЦНС, нарушения водно-электролитного баланса, повреждения паренхиматозных органов и тканей.
Эпидемиология ХПН – это тот случай, когда развитие медицины приводит к увеличению числа больных. Средняя продолжительность жизни пациентов с почечной недостаточностью значительно возросла по мере совершенствования методологии лечения, и продолжает увеличиваться; за одно лишь последнее десятилетие ХХ века количество больных, живущих с терминальной (конечной) стадией ХПН, на земном шаре удвоилось. Дело в том, что в терминальной стадии пациенты находятся в полной зависимости от заместительной почечной терапии (ЗПТ, т.е. гемодиализ, искусственная почка), доступность которой тесно коррелирует с валовым доходом на душу населения, или же нуждаются в дорогостоящей и технически сложной трансплантации почки. Соответственно, до 90% лиц, получающих ЗПТ, являются гражданами немногих наиболее развитых стран, и лишь оставшиеся 10% приходятся на весь огромный «третий мир». При этом летальность среди больных ХПН, как минимум, на порядок превышает среднепопуляционные показатели.
Другим фактором увеличения доли лиц с ХПН в общей популяции выступает неуклонный рост заболеваемости, что связано с повышением распространенности и статистической значимости основных факторов риска (см. ниже). На сегодняшний день во взрослой глобальной популяции примерно 10% людей страдают теми или иными нефропатиями, ведущими к необратимым повреждениям почечной паренхимы и формированию синдрома ХПН. Известно, что по меньшей мере у половины лиц, первично обращающихся за помощью по данному поводу, выявляется уже запущенная и достаточно тяжелая стадия, что зачастую приводит к утрате трудоспособности в наиболее активном возрасте (30-50 лет).
Согласно отечественным источникам, в России основные медико-статистические тренды (рост заболеваемости и обращаемости, темпы повышения качества оказания помощи и т.д.) соответствуют общемировым тенденциям, тогда как некоторые ключевые показатели остаются пока неудовлетворительными и значительно отстают от передового уровня. Так, по сравнению с западными странами и Японией летальность среди больных с ХПН у нас выше в 8-11 раз (особенно в удаленных от столиц регионах), недостаточными являются обеспеченность и доступность заместительной терапии, и ситуация меняется к лучшему не столь быстро, как, по-видимому, могла бы меняться.
В целом, хроническая почечная недостаточность во всем мире составляет одну из серьезных медико-социальных проблем: это тяжелая, прогрессирующая, прогностически всегда неблагоприятная, ведущая к инвалидизации и сопряженная с высокой летальностью патология (среди причин ненасильственной смертности ХПН сегодня занимает 10-11 место), требующая дорогостоящего сопровождения и лечения.
Причины
В настоящее время хроническая почечная недостаточность рассматривается как закономерное и практически неизбежное следствие любых заболеваний почек, протекающих с необратимым поражением, дегенерацией (замещением паренхимы соединительной тканью) и прогрессирующим снижением количества нормально функционирующих нефронов. В числе таких нефропатий лидируют гломерулонефрит и пиелонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, мочекаменная болезнь, поликистоз почек, а также онкопатология, стойкое повышение артериального давления, аутоиммунные заболевания, урогенительные и системные инфекции, токсические воздействия (наркотики, алкоголь, психоактивные суррогаты, множество иных органических и неорганических соединений, а также длительный прием нефротоксичных медикаментов).
К основным факторам риска относятся возраст (инволюционные дегенеративно-дистрофические процессы), курение, избыточная масса тела, наследственная предрасположенность.
Симптоматика
Большинство существующих классификаций хронической почечной недостаточности выделяют 4-5 сравнительно самостоятельных ее стадий, каждая из которых, в свою очередь, делится на несколько периодов или этапов. Критериями выступают оцениваемые по комплексу биохимических показателей скорость клубочковой фильтрации и эффективность выделительных процессов, а на гистологическом уровне – доля функционирующих нефронов: до ее сокращения к уровню 50% ХПН может оставаться практически бессимптомной или малосимптомной («запас прочности» у почек как у жизненно важных органов достаточно велик), при 30% и ниже наблюдаются развернутые клинические проявления уремии; терминальной стадии соответствует доля менее 10% сохранных нефронов, затем наступает сморщивание и полный отказ почки.
В начальном периоде формирования ХПН симптоматика может быть неспецифичной, стертой, выраженной слабо и квалифицируемой как нефрогенная лишь при ретроспективном анализе: астения, сухость во рту и сухость кожи, дефицит работоспособности, снижение аппетита и т.д.
По мере прогрессирования появляется кожный зуд, отечность, аммиачный запах изо рта, нарушения со стороны сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной и других систем организма. В целом, синдром хронической почечной недостаточности всегда приводит к нарушению общего гомеостаза и прогрессирующим полисистемным осложнениям.
Для терминальной стадии присущи утрата массы тела, анемия, выраженные дистрофические изменения в тканях (кости, слизистые, мускулатура и т.д.), рвота, упорная диарея, асцит, тяжелые воспалительные осложнения со стороны сердца (миокардит, перикардит и т.п.), внутренние геморрагии, грубые нарушения высшей нервной деятельности. Высок риск развития уремической комы и/или внезапной смерти.
Диагностика
Диагноз устанавливается путем тщательного анализа всех доступных анамнестических сведений, субъективных жалоб и результатов объективного физикального исследования, – в сопоставлении с результатами батареи лабораторных анализов (прежде всего, крови и мочи), которые назначаются нефрологом в обязательном порядке. Из инструментальных методов наибольшее значение имеют УЗИ почек и УЗДГ почечных сосудов, поскольку эти исследования безопасны, достаточно информативны и по мере необходимости могут производиться повторно сколь угодно раз (в отличие, например, от КТ или рентгенографии).
Лечение
Важнейшей и первоочередной задачей является максимально возможное устранение всех факторов, фоновых заболеваний и условий, провоцирующих и утяжеляющих ХПН. Медикаменты назначаются с предельной осторожностью, поскольку большинство из них выводятся именно почками и могут дополнительно нагружать мочевыделительную систему, вызывая обратный эффект. Принимаются меры к коррекции кислотно-щелочного баланса, метаболических процессов, состава крови и т.д. Во многих случаях показаны диуретики (мочегонные). Обязательно разрабатывается (в строго индивидуальном порядке) и предписывается специальная диета; на многих этапах хорошим эффектом обладает климатическое санаторно-курортное лечение в специализированных нефрологических учреждениях такого рода.
На поздних стадиях возможности и эффективность консервативной терапии прогрессивно сокращаются. Методами выбора становятся гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.