Перитонеальный диализ

Историческая справка

История изобретения и развития аппаратного гемодиализа известна достаточно хорошо, она представлена множеством материалов (включая Википедию), легко доступных в интернете. К началу ХХ века эта концепция была уже в целом разработана теоретически, и в дальнейшем ею занимались многие выдающиеся специалисты, – в частности, на Нобелевскую премию 2003 года (с большим запозданием, надо отметить!) номинировался 91-летний «отец гемодиализа и искусственных органов» Виллем Йохан Колф, – поэтому достаточно предсказуемым было то, что с 1950-60 гг серийно выпускаемые гемодиализаторы начали свое триумфальное (и спасительное для миллионов больных) распространение в мировой медицинской практике.

Эволюция же перитонеального диализа известна даже не всем специалистам, поэтому редакция сайта Лахта Клиники считает целесообразным представить краткую справку касательно данного вопроса. 

История метода началась немногим позже (в 1918-1923 годах), чем систематическое развитие гемодиализа, и базировалась на инсайтной идее одного-единственного человека, немецкого профессора медицины Георга Гантера. Он крайне скептически воспринимал и подвергал справедливой критике активно развиваемую в тот период методологию гемодиализа, обращая внимание на несуразно большие размеры аппаратов, их ненадежность и хрупкость, рискованность самой процедуры, потенциальные побочные эффекты гирудина, используемого в качестве антикоагулянта, и т.д. В качестве возможной альтернативы он опубликовал работу, где были представлены результаты экспериментов с брюшинной осмотической фильтрацией, поставленные на кроликах и гвинейских свинках с искусственно вызванной уремией. Результаты однозначно свидетельствовали об эффективном удалении токсичных азотистых соединений из крови животных, и чуть позже Г.Гантер рискнул применить свой метод в попытке спасти жизнь женщины, страдающей раком матки и обтурацией обоих мочеточников (вследствие механического давления со стороны опухоли). На момент операции состояние больной было уже фактически несовместимым с жизнью, в конечном счете наступил летальный исход, и все же Гантеру удалось добиться кратковременного улучшения, обусловленного нормализацией состава крови. Свой метод он считал, по сравнению с гемодиализом, более перспективным и менее проблематичным, предлагая приложить все усилия к дальнейшему развитию перитонеального диализа.

Судьба самого Георга Гантера складывалась драматически. Он последовал за своим наставником Паулем Моравитцем, ассистентом которого был в первые годы профессиональной деятельности, в Вюрцбургскую университетскую клинику, а затем принял профессорскую мантию в Ростоке, – и всегда много работал, опубликовав ряд серьезных исследований в области патофизиологии, кардиологии и т.д. Примечательно, что в перечне наиболее значимых его трудов, которым руководство мотивировало назначение Гантера на должность, работы о перитонеальном диализе не было. 

Австриец по происхождению, профессор Гантер в октябре 1934 года торжественно декларировал полную лояльность по отношению к Адольфу Гитлеру и его правительству, пришедшим к власти годом раньше. Однако все было не так просто. Известно, что Георг Гантер немецкой прессе предпочитал нейтральную швейцарскую, всячески дистанцировался от власти и избегал принимать какое-либо участие в деятельности нацистской партии. Уже в 1935 году он открыто выступил против режима, категорически протестуя против практики отказов в оказании медицинской помощи евреям и настаивая на полном равноправии всех пациентов, независимо от их национальности. С того момента его академическая карьера быстро пошла под откос: Гантера называли «недочеловеком», в 1937 году он лишился всех постов, и даже заниматься частной практикой ему было запрещено. В 1940 году выдающийся врач и глубоко порядочный человек Георг Гантер скончался в результате внезапной остановки сердца. На тот момент во всем мире насчитывалось всего 13 пациентов, получивших лечение методом перитонеального диализа; с 1923 года Г.Гантер не опубликовал ни строчки по данной теме. Его биографы полагают, что даже сам он недооценил значение своего открытия.

И все же оно не кануло в Лету. В 1938 году было опубликовано сообщение об успешном применении перитонеального диализа (перитонеального лаважа, как назвали его соавторы статьи) у пяти пациентов с острой почечной недостаточностью и уремическим синдромом (J.B.Wear, I.R.Sisk, A.J.Trinkle. “Peritoneal lavage in the treatment of uremia; an experimental and clinical study,” J. Urol., vol. 39, pp. 53–62,. 1938). Эта работа считается первым случаем успешного применения идеи Гантера к лечению человека. Затем был предпринят ряд попыток воспользоваться этим методом для курации почечной недостаточности, приобретенной в результате ранений и отравлений на фронтах Второй мировой войны. В 1946 году Дж.Файн, А.Селигман и Г.Франк выступили перед Американской ассоциацией хирургов с докладом «Лечение острой почечной недостаточности путем перитонеальной ирригации», что стало одной из поворотных точек в развитии метода. Вместе с тем, до 1970-х годов перспективы были неясны, поскольку оставались нерешенными многие методологические проблемы (допустимость и целесообразность длительного применения, риск перитонитов и т.д.). В 1977-78 гг при поддержке системы Национальных институтов здоровья США (аналог Министерства здравоохранения в других странах) было осуществлено объективное исследование эффективности метода, названного на тот момент «непрерывным амбулаторным перитонеальным диализом».

К 2005 году доля больных, находящихся на перитонеальном диализе, превысила 10% в общей популяции диализных пациентов: в мире такое лечение получало около 150 000 человек. В Российской Федерации метод стали активно внедрять и развивать в 1991-1995 гг. Несмотря на обнадеживающие результаты при лечении как взрослых, так и детей, к 2010 году доля перитонеального диализа в общем объеме назначаемой заместительной почечной терапии (ЗПТ) в России не превышала 8,5%. Вообще, в разных странах мира эта доля широко варьирует, достигая 20% и выше там, где развитие перитонеального диализа пользуется целенаправленной государственной поддержкой. В 2018 году такая программа развития принята, по крайней мере, Департаментом здравоохранения Москвы.

Суть метода

Как показано выше, в качестве фильтрующей мембраны при перитонеальном диализе используется собственная брюшина пациента. Стерильный диализный раствор, создающий необходимое однонаправленное осмотическое давление, в объеме около 2 литров вводится в брюшную полость через силиконовый катетер; тот же катетер затем служит и для эвакуации диализной жидкости, насыщенной поглощенными из крови токсинами, продуктами метаболизма и другими вредоносными соединениями, – которые в норме должны выводиться из организма почками. Вливается новая порция диализата; процедура может производиться амбулаторно, – и даже в домашних условиях, – несколько раз в день, достаточно эффективно замещая собой почечную ультрафильтрацию.

Преимущества и недостатки

За последние два-три десятилетия в мире были опубликованы результаты нескольких серьезных объективных исследований, посвященных сравнительной характеристике перитонеального диализа и гемодиализа. Согласно этим публикациям, по сей день оба метода остаются несовершенными, дискутабельными и проблематичными. Однако большинство источников сходится в том, что при непрерывном регулярном лечении перитонеальный диализ зачастую оказывается более «мягким» и дает лучшие результаты в первые 1-3 года. Затем различия в эффективности двух подходов сглаживаются, и в показателях, скажем, пятилетней выживаемости пациентов нивелируются полностью. Вместе с тем, перитонеальный диализ гораздо проще с технической точки зрения, он не требует применения высокотехнологичной аппаратуры («искусственная почка»), и его стоимость, по идее, должна быть ниже по сравнению со стоимостью гемодиализа (в России это преимущество реализуется не в полной мере). Кроме того, перитонеальный диализ является не столь форсированным, он протекает медленнее и, если можно так выразиться, естественнее. Однако и указанные выше проблемы, – т.е. риск инфицирования брюшины, осложнения в связи с неполным выведением диализата и др., – устранить окончательно пока не удается.

Показания и противопоказания

Абсолютные показания к применению перитонеального диализа, согласно отечественным источникам, возникают в следующих ситуациях:

• невозможность безопасного формирования внешнего контура кровообращения, необходимого для гемодиализа, в связи с патологией сосудистых стенок;
• тяжелая сердечная недостаточность и нестабильность артериального давления (гемодиализ сопряжен с риском «провала» АД, тогда как при перитонеальном диализе такая опасность существенно ниже);
• купирование почечной недостаточности у детей первых пяти лет жизни, пока противопоказана трансплантация почки; в этих случаях предпочтителен автоматизированный перитонеальный диализ, минимизирующий ограничения активности и качества жизни;
• проживание больного, нуждающегося в экстраренальной фильтрации крови, вдали от специализированных диализных центров. К настоящему времени разработаны портативные аппараты гемодиализа, допускающие применение в амбулаторных и домашних условиях, но они пока даже в развитых странах остаются малодоступными, и амбулаторный перитонеальный диализ здесь, по-видимому, имеет преимущество;
• осознанный, хорошо информированный и достаточно мотивированный выбор самого пациента в пользу перитонеального диализа (при отсутствии противопоказаний, см. ниже).

В целом, сегодня исследуются и обсуждаются вопросы предпочтительности перитонеального диализа в случаях сердечнососудистой патологии, множественной миеломы, сахарного диабета в молодом возрасте, предстоящей пересадки почки (ряд источников указывает на меньший, по сравнению с гемодиализом, риск отторжения трансплантата и развития других осложнений), при лечении школьников и взрослых больных, стремящихся сохранить активный образ жизни (меньше зависимость и «привязка» к гемодиализной аппаратуре в соответствующих центрах). В целом, перитонеальный диализ, особенно в автоматизированных модификациях метода, менее негативно сказывается на качестве жизни пациента.

Не является противопоказанием поликистоз почек; в индивидуальном порядке рассматривается применимость перитонеального диализа в случаях системных аутоиммунных заболеваний.

Сомнительной является целесообразность назначения перитонеального диализа при ожирении, дивертикулите толстого кишечника, патологии тазовых костей и нижних отделов позвоночного столба, больным с полостными вмешательствами в анамнезе (риск интенсификации дегенеративного спаечного фиброза), а также пациентам с некоторыми психическими расстройствами, наркотической или алкогольной зависимостью, недостаточным уровнем комплайентности (союзнической позиции и осмысленной добросовестности в выполнении предписаний).

Относительными противопоказаниями в настоящее время считаются: белково-энергетический дефицит (который в ходе непрерывного перитонеального диализа может усугубиться), наличие стом, хроническая обструктивная болезнь легких, врожденное или приобретенное слабоумие, выраженные нарушения зрения, ампутация рук (в трех последних случаях перитонеальный диализ может осуществляться только подготовленным медицинским персоналом, что резко сокращает возможности домашнего или амбулаторного применения метода). Некоторые пациенты, – почти исключительно женского пола, – отказываются от перитонеального диализа, мотивируя это желанием избежать косметического дефекта, связанного с установкой катетера и/или «растяжением» передней брюшной стенки.

Абсолютными противопоказаниями являются тяжелая патология кишечника (абсцедирующие воспалительные процессы, ишемия и инфаркт кишечника, и т.п.) и беременность на поздних сроках.