Аутоиммунные заболевания

Далекому от медицины человеку его собственная иммунная система может показаться непостижимой в принципе. Мы просто помним со школьной скамьи, что есть у нас внутри нечто такое, некий биологический механизм, который оберегает нас от инфекций и не дает умереть от малейшей царапины на грязной руке. Пока мы здоровы, нам обычно не приходит в голову поинтересоваться, благодаря чему, собственно, мы, – окруженные прожорливым и вечно голодным микромиром, – остаемся здоровыми, и как там поживает фагоцитарная подсистема иммунитета, и ладит ли она с подсистемой гуморальной, и не нуждаются ли в чем-либо наши славные лимфоциты – В-клетки, Т-помощники, Т- и NK-убивцы, Т-подавители (по-басурмански они называются, соотв., «Т-хелперы, Т- и натуральные киллеры, Т-супрессоры»), и не проспят ли они, упаси боже, какого-нибудь нечаянно вылупившегося ракомонстра-мутанта среди новых клеток, и есть ли еще провоспалительные цитокины в цитокинницах, и не оплошают ли в случае чего антитела-иммуноглобулины, и готова ли система комплемента обрушиться на забредшего в организм супостата неодолимой ратью белкового каскада, и не исхудали ли тучные клетки, и не избыток ли гистамина заставил нас чихнуть полчаса назад, и не проверить ли по этому случаю уровень эозинофилов в клиническом анализе крови…

Мало того, что врачам-иммунологам приходится разбираться и ориентироваться во всех этих молекулярно-клеточных премудростях, – насколько сложных, настолько же и эффективных, – так вдобавок чуть ли не ежедневно появляются все новые и новые научные факты о том, как функционирует наша система биологической защиты в норме и патологии. Если кто помнит финал «Войны миров» Герберта Уэльса, то после данного вступления, возможно, согласится: отец научной фантастики писал вовсе не боевик. Это была первая в истории ода человеческому иммунитету, без которого мы на своей планете прожили бы не дольше злых уэльсовских марсиан. Во времена Уэльса иммунитет только-только начинал раскрывать свои тайны, а мировая наука даже не успела еще толком осмыслить сам факт существования этой системы, открытой трудами Дженнера и Пастера, Мечникова, Эрлиха и всех тех, кто создавал иммунологию.

Среди совершенно неисчислимых вирусов, бактерий, грибков, простейших, многоклеточных паразитов мы выживаем только потому, что в ходе эволюции наш организм научился эффективно, – то есть достаточно агрессивно, – от них защищаться. Любой чужеродный белок, любая неполезная молекула или даже собственная клетка с измененными свойствами (например, раковая), – словом, все то, что в иммунологии обобщается термином «антиген», – подлежит немедленному уничтожению. Не всегда, правда, получается так уж немедленно, поскольку иные антигены тоже очень агрессивны и плодовиты, однако даже ослабленный болезнью, оглушенный переохлаждением, истощенный гиповитаминозом, подло разрушаемый вирусом ВИЧ, – иммунитет будет биться до последнего лейкоцита. Пока не победит… или не погибнет вместе со всем организмом.

Первое время, – довольно долго, – считалось, что по отношению к собственным тканям, клеткам и секретам иммунная система всегда нейтральна, поскольку именно эти ткани, клетки и молекулы она призвана защищать. Нобелевский лауреат Пауль Эрлих, получивший высшую научную награду совместно с Ильей Мечниковым (за вклад в создание иммунологической науки), неоднократно высказывал провидческие догадки и идеи, которые впоследствии подтверждались. Так, Эрлих высказал уверенное предположение о том, что клетки иммунной системы должны обладать особым рецепторным механизмом опознавания и различения, – механизмом, который много лет спустя в авиации назовут «системой идентификации свой-чужой» (англ. I.F.F., Identification Friend or Fow). Это подтвердилось: иммунные клетки действительно располагают поверхностными рецепторами, работающими как I.F.F. Но исследователем Эрлих, как и все немецкие ученые, был внимательным, добросовестным, педантичным в лучшем смысле слова; он «ни одного камня не оставлял неперевернутым», – и поэтому просто обязан был вообразить ошибочную, неправильную работу системы опознания. Эрлих и попытался было, однако представить себе такую ситуацию не смог даже теоретически: ведь это было бы примерно то же самое, как если бы желудок всеми силами старался сохранить пищу в первозданном виде, сердце погнало бы кровь вспять, а печень стала бы вырабатывать исключительно яды. Широкую известность получила реплика Эрлиха по данному поводу: «аутотоксическим ужасом» (horror autotoxicus) назвал он гипотетический промах иммунной системы в распознавании антигенов.

Такой возможности в реальной жизнедеятельности организма Пауль Эрлих не допускал.

«Первый звоночек» прозвучал в 1904 году: в сыворотке крови больного, страдающего одной из анемий (тогда эту разновидность называли холодной пароксизмальной анемией), было обнаружено странное эндогенное, т.е. производимое самим организмом соединение, которое вступало с красными кровяными тельцами в разрушительную для последних реакцию.

Надо же было такому случиться, что последнюю точку в вопросе (точку, которая стала также первым кирпичиком в новом направлении медицины) поставил не кто-нибудь, а один из прямых учеников Эрлиха, германо-американский иммунолог Эрнст Витебски. В 1957 году он в соавторстве с тремя коллегами опубликовал систему критериев (в 1993 году она была пересмотрена и усовершенствована), известных сегодня в мире иммунологии под названием «постулаты Витебски». Это был первый протокол диагностики аутоиммунных заболеваний.

Иммунитет, будучи системой очень сложной, может ошибаться. Его, например, можно обмануть, – что и делают некоторые патогенные микроорганизмы, маскируясь под «своих» и раскрашивая здоровые клетки как «чужие». При некоторых условиях, под некоторыми воздействиями, в присутствии некоторых факторов риска иммунная система начинает атаковать собственные клетки, ткани и органы, которые в норме защищает. «Аутотоксический ужас» случается в действительности.

К нашему пониманию природы болезней аутоиммунная концепция добавила очень многое, став одним из поистине революционных прорывов. Там, где раньше приходилось писать: «Этиопатогенез данного заболевания неизвестен», сегодня мы пишем с полной определенностью: «Этиопатогенез данного аутоиммунного заболевания изучен недостаточно»… 

Если же говорить серьезно, то к настоящему моменту подтверждено и доказано: иммунопатологические реакции, – в частности, аутоагрессивные, – играют роль в развитии множества болезней, расстройств и синдромов. В некоторых случаях эта роль является дополнительной, в других – одной из важных, а есть и такие болезни, где аутоиммунная атака выступает главным этиопатогенетическим фактором. На сегодняшний день различные источники относят к аутоиммунной группе от 80 до 100 и более заболеваний, происхождение и механизм развития которых еще сто лет назад был совершенно неясен: базедова болезнь, системная красная волчанка, тиреоидит Хашимото, целиакия, болезнь Аддисона, аутоиммунная гемолитическая анемия (та самая «холодная пароксизмальная», которая первой вызвала недоумение иммунологов) и мн.др. Вероятней всего, этот обширный перечень будет расширяться и пополняться новыми нозологическими единицами. О некоторых заболеваниях данной группы Лахта Клиника уже рассказывала, другие будут рассмотрены в будущем.

Распространенность аутоиммунных расстройств в глобальной популяции сегодня оценивается на уровне 4-5% (по другим данным, до 8%), причем среди женщин этот показатель более чем вдвое выше, чем среди мужчин (ок. 6,4% против 2,7%, соотв.). В России масштабные эпидемиологические исследования в отношении аутоимунных заболеваний пока не проводились.

Многие источники сообщают о том, что заболеваемость быстро возрастает и что причины этого роста пока непонятны. Возможно, одна из причин кроется не в заболеваемости как таковой, а в диагностике. Дело в том, что диагностика аутоиммунных расстройств зачастую весьма и весьма проблематична; до последнего времени даже в наиболее развитых странах процент ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов оставался достаточно высоким. Кроме того, ряд полиэтиологических (многопричинных, многофакторных) заболеваний, в развитии которых задействован аутоиммунитет, может попадать в иные статистические категории, – например, в психоневрологический раздел демиелинизирующих болезней.

И все-таки распознавать аутоиммунные заболевания мы стали значительно лучше. Соответственно, их частота оказалась намного выше, чем считалось ранее.

Механизмы запуска и развития аутоиммунных реакций остаются объектом интенсивных исследований. На сегодняшний день далеко не все прояснено в этих механизмах, однако иммунология быстро заполняет пробелы в базе знаний; известно уже несколько основных патогенетических сценариев.

Некоторые ткани или типы клеток в организме могут быть повреждены или модифицированы настолько, что иммунитет начинает распознавать их как чужеродные – и вырабатывать, говоря иммунологическим языком, антитела к аутоантигенам. Причиной в данном случае может выступать активность вирусов, ионизирующее излучение, инсоляция (пребывание под открытым палящим солнцем), прием определенных медикаментов и т.д.

Некоторые болезнетворные микроорганизмы, эволюция которых тоже не стояла на месте, выработали способность продуцировать соединения, по структуре и свойствам очень близкие к протеинам человеческого организма. Стремясь уничтожить антиген, иммунная система оказывается недостаточно избирательной; впадая, так сказать, в охотничий азарт и служебное рвение, она начинает уничтожать заодно и собственные клетки, оказавшиеся «на линии огня» и чем-то напоминающие, к своему несчастью, истинные мишени. Таков, в частности, механизм развития некоторых перикардитов, миокардитов и других воспалений сердечной мышцы, возникающих вследствие банальной стрептококковой или стафилококковой ангины.

В отсутствие реальных антигенов проблема может быть локализована в самих иммунных клетках: под действием тех или иных причин они начинают секретировать «безумные» антитела, которые по примеру берсерка уничтожают и чужие, и некоторые типы своих клеток.

Аутоиммунное расстройство может быть также вызвано недостаточной активностью Т-супрессоров, т.е. лимфоцитов, задачей которых является регуляция, сдерживание иммунных реакций. В этом случае иммунный воспалительный отклик может оказаться чрезмерным по силе и вредоносным для собственных тканей. По аналогичному типу процесс развивается и в тех случаях, когда дисфункционирует подсистема Т-хелперов, которые должны маркировать антиген и «наводить на цель» иммунные факторы.

Наконец, иммунная система может агрессивно среагировать на собственную ткань в том случае, если эта ткань оказывается в системном кровотоке или неспецифичном для нее участке организма, где она в норме не бывает никогда. Научившись распознавать и уничтожать клетки определенного типа в качестве антигенов, иммунная система продолжает охоту за ними повсюду, в том числе и в той зоне, которая самой природой отведена этим клеткам.

В целом, приходится повторить, что пусковые механизмы и закономерности развития аутоиммунных болезней требуют глубокого дальнейшего изучения. Одним из важнейших вопросов остается, в частности, роль наследственной предрасположенности; в настоящее время принято считать, что наследуется предрасположенность к аутоиммунному реагированию как к таковому, а не к конкретной его форме, – которая запускается уже после рождения при наличии триггерных факторов и факторов риска. Не менее важными являются вопросы о связи между различными психическими состояниями и состоянием иммунитета, а также о том, почему при наличии отягощенной наследственности и всех известных предрасполагающих факторов (а не только какого-то их сочетания, что встречается чаще всего) аутоиммунное расстройство в некоторых случаях так и не развивается.

Различают аутоиммунные расстройства с преимущественным поражением какого-либо одного органа (органоспецифичные) и системные аутоиммунные заболевания, при которых мишенью становится определенный тип клеток или ткани (чаще это соединительная ткань) в масштабах всего организма. Кроме того, выделяют смешанные или промежуточные типы.

Внимательно прочитав предыдущий абзац, можно самостоятельно определить клиническую картину аутоиммунных заболеваний: она может быть фактически любой.

В самом деле, – любой, без преувеличения; ведь мы обзорно говорим о сотне очень разных болезней, сходных лишь по патогенезу.

Как правило, аутоиммунные заболевания протекают хронически, приводя к прогрессирующей несостоятельности постепенно разрушаемого органа(ов) и нарастающим нарушениям во всех прочих системах, которые с этими органами так или иначе функционально связаны. Даже при наличии стойких продолжительных ремиссий, которые при надлежащей курации и терапевтическом контроле могут продолжаться годами, исходом при таком течении рано или поздно становится инвалидность, а в наиболее тяжелых случаях – преждевременная смерть.

Как указано выше, диагностика аутоиммунных заболеваний может представлять значительную сложность, особенно в тех случаях, когда в клинической картине безраздельно доминирует органоспецифическая симптоматика (нефрит, простатит, паркинсонизм и мн.др.). При подозрении на аутоиммунный или инфекционно-аллергический характер болезни необходимо самое тщательное сопоставление всех имеющихся анамнестических данных (в том числе сведений о семейном анамнезе), жалоб, особенностей динамики и результатов объективных методов исследования. Наиболее информативным из таких методов обычно является расширенная батарея лабораторных анализов (общеклинических, иммунологических, биохимических, гистологических и т.д.). Для оценки состояния тех или иных органов, предположительно ставших объектом аутоиммунной атаки, назначаются визуализирующие исследования (рентгенография, томография, УЗИ, эндоскопия), электрофизиологические пробы (ЭЭГ, ЭКГ, ЭНМГ и т.п.) и другие методы по мере необходимости.

Аутоиммунные заболевания – одна из наиболее терапевтически сложных, персистирующих, трудноизлечимых, инвалидизирующих нозологических групп. Многие источники по инерции продолжают определять их как неизлечимые и прогностически всегда неблагоприятные, однако на текущем историческом этапе такая трактовка, по сути небезосновательная, все же представляется слишком пессимистичной.

Главными задачами любых применяемых сегодня терапевтических стратегий, пусть даже паллиативных, выступают установление надежного терапевтического контроля (что в свою очередь подразумевает максимальную продолжительность и качество ремиссий при минимальной выраженности и длительности обострений), а также устранение всех устранимых факторов и условий, способных спровоцировать и/или потенцировать аутоиммунную реакцию. Особо отметим, что решение этих задач возможно лишь при комплайентных, т.е. осознанно-союзнических, сотрудничающих, ответственных отношениях между лечащим врачом, пациентом и ближайшими родственниками последнего.

Основу стандартного терапевтического подхода составляют иммуносупрессоры, иммуномодуляторы и иммунокорректоры, выбор которых определяется индивидуальными особенностями случая; широко применяются также противовоспалительные кортикостероидные гормоны, которые обычно оказываются эффективным средством контроля. По показаниям осуществляются также процедуры гемодиализа и плазмафереза, иногда производится спленэктомия или другие виды активного вмешательства.

Наиболее перспективными, на сегодняшний день, представляются инновационные методы генной терапии, нейроэндокринной коррекции и терапии полипотентными стволовыми клетками. Анализ современной литературы и потока публикаций в специальной периодике позволяет ожидать клинического внедрения этих методов в ближайшем обозримом будущем.

Будем, однако, избегать не только избыточного пессимизма, но и неоправданной эйфории в оценке ситуации: на данный момент аутоиммунные заболевания остаются серьезной глобальной проблемой здравоохранения в диагностическом, клиническом, лечебно-профилактическом, медико-социальном и любых других аспектах.