Воспаление сердца (кардит)

Воспалительные заболевания сердца в целом значительно менее известны  неспециалистам, «популярны» и обсуждаемы, чем глобальные кардиологические проблемы, такие как инфаркт, ишемическая болезнь или гипертония. Между тем, воспалительные процессы, поражающие те или иные сердечные оболочки, клапаны, сосуды, распространены весьма широко. Они могут возникать под действием множества факторов, при этом далеко не всегда распознаются своевременно: еще Рене Лаэннек, изобретатель стетоскопа и отец клинико-анатомической диагностики, отзывался об этой группе болезней как об одной из труднейших в диагностическом плане.

Иногда употребляется собирательный термин «кардит», которым обозначают все воспалительные заболевания, локализованные в структурах сердца. Некоторые источники в расширительном смысле используют термин «миокардит», что не совсем корректно, поскольку миокардит – самостоятельная патология наряду с другими частными вариантами (см. ниже). Международная классификация болезней (МКБ) предусматривает обобщающие диагнозы «кардит» и, кроме того,  «панкардит» (т.е. тотальное, генерализованное воспаление сердца) в пункте «Другие неточно обозначенные болезни сердца». Имеются также, – по крайней мере, имелись в МКБ десятого пересмотра, которую на момент написания статьи вот-вот должна сменить МКБ11, – формулировки «миокардит неуточненный» и «болезнь сердца неуточненная». Отдельную проблему составляют ревматические кардиты, которые здесь не рассматриваются.

Сложности диагностики и классификации воспалений сердца затрудняют эпидемиологический анализ. Однако медико-статистические исследования, в т.ч. достаточно масштабные, все же предпринимаются. Согласно современным данным, в различных европейских странах кардиты распространены неодинаково, частота варьирует от долей процента до 10-12%. Если отбросить все кардиологические заболевания, обусловленные нарушениями коронарного кровообращения, то в оставшемся объеме некоронарогенной патологии сердца на долю воспалений приходится лишь пятая часть (около 20%), а в пересчете к полному объему кардиологических диагнозов эта доля составляет, по разным оценкам, от 4 до 10 процентов. Подчеркнем, речь идет только об официально документируемых диагнозах. Есть и другая, значительно более тревожная статистика, получаемая и накапливаемая в ходе посмертных патоморфологических исследований. В частности, у лиц, умерших в молодом возрасте (до 35 лет) по неустановленной причине, признаки воспаления сердечных структур и оболочек обнаруживаются в 22-25% случаев, а если рассматривать все аутопсии вообще, то эта доля составляет от 3 до 5 процентов. Иными словами, есть основания предполагать, что воспаления сердца распространены гораздо шире, чем это считалось до сих пор, и представляют собой более серьезную, актуальную, острую проблему, – особенно если учесть, что Россия остается в числе стран с высокой частотой сердечнососудистой патологии и кардиологической летальности, в том числе детской, и что ситуация пока, скажем так, не улучшается.

Как и другие воспалительные процессы, кардиты по типу течения (динамика развития и редукции симптоматики) делятся на острые, подострые и хронические. По времени и характеру возникновения – на врожденные и приобретенные.

В зависимости от преимущественной локализации воспаления, различают три основных формы (каждой из них посвящен отдельный материал на нашем сайте):

• миокардит, или воспаление собственно мышечного слоя сердечных стенок;
• эндокардит, или воспаление тонкой оболочки клапанов и внутренних стенок сердечной мышцы;
• перикардит, или воспаление внешней серозной оболочки сердца, т.н. околосердечной сумки.

Подобно другим таким «покрытиям» (брюшина, плевра и т.п.), перикард представляет собой замкнутый двухслойный мешок, заполненный серозной жидкостью; наружный (париетальный) слой называют собственно перикардом, внутренний (висцеральный) – эпикардом. Поскольку чаще воспаляется висцеральный листок, в литературе иногда можно встретить термин «эпикардит», которого, однако, нет в официальных номенклатурах кардиологических заболеваний.

Воспаления сердечных оболочек, стенок и клапанов в большинстве носят инфекционный характер. Возбудителями могут выступать вирусы, бактерии, грибковые культуры, но известны также кардиты, вызванные паразитарной или протозойной инвазией. К неинфекционным формам относят воспаления, обусловленные реакцией гиперчувствительности, травмой (в т.ч. хирургической), инфарктом, токсическими факторами, метаболическими расстройствами, онкопроцессом и т.д. В ряде случаев причина оказывается сочетанной (напр., инфекционно-аллергическое воспаление) или остается неустановленной (идиопатический мио-, пери-, эндо- или панкардит).

Мало того, что клинические проявления кардитов варьируют в широком диапазоне; проблема осложняется еще и тем, что симптоматика, особенно на ранних стадиях, чаще всего неспецифична. Больной может жаловаться на слабость, утомляемость и многие другие астенические явления, лихорадочное состояние на фоне повышенной температуры тела, общее недомогание, сухой кашель, беспричинное изменение массы тела в ту или иную сторону. Затем присоединяется собственно кардиологическая клиника, но, опять же, недостаточно характерная: боли в области сердца, различные по характеру и интенсивности, одышка, синюшность кожных покровов, тахикардия, аритмия. Дальнейшее прогрессирование в отсутствие лечения может привести к тяжелой или фатальной сердечной недостаточности.

Как указано выше, диагностика кардиальных воспалений представляет собой сложную задачу, особенно у новорожденных и детей раннего возраста. Необходимо самым тщательным образом изучить весь доступный анамнез и субъективные жалобы (если возраст пациента позволяет четко их сформулировать). Производится общий осмотр, тонометрия, аускультативное и перкуторное исследования. Обязательно (и чаще всего неоднократно) назначается ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография, лабораторные анализы крови и мочи. Проводится дифференциальная диагностика (во многих случаях кардиты не имитируют, а сочетаются с другими кардиологическими заболеваниями, что создает дополнительные сложности). В конце концов правильный диагноз будет установлен, но очень важно сделать это как можно раньше: любой кардит чреват осложнениями, а любое осложнение при кардите существенно ухудшает прогноз.

Нетрудно видеть, что группа кардитов достаточно разнородна по происхождению, преимущественной локализации, клинической картине и типу течения. Соответственно, этиопатогенетическая терапия всегда базируется на результатах диагностического обследования и индивидуальных особенностях случая. Назначается антимикробное, антимикотическое, антипротозойное, антипаразитарное, иммуномодулирующее лечение, антигистаминные препараты, по показаниям применяют гормональные или нестероидные противовоспалительные средства. По мере необходимости привлекаются профильные специалисты (эндокринолог, инфекционист и т.д.). Собственно кардиологический курс может включать сердечные гликозиды, стимуляторы микроциркуляции и трофики, препараты калия и т.д. Как правило, лечение начинают в стационаре, затем продолжают амбулаторно, поскольку курс занимает достаточно много времени. Режим щадящий, физические перегрузки противопоказаны, необходимо постоянное наблюдение у кардиолога. Эффективны физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение. При отсутствии рецидивов, осложнений и признаков остаточной сердечной недостаточности, а также с условием излечения сопутствующей кардиопатологии и фоновых заболеваний (если таковые были), о полном выздоровлении говорят не раньше, чем через 1-3 года.