Ишемическая болезнь сердца

О болезнях нельзя говорить эмоционально.  Любой учебник по медицинской этике и деонтологии призывает помнить: в разговоре с больным не может быть «прекрасной культи» или «отвратительного запаха», «интереснейшего синдрома» или «ужасной болезни». Лучше вообще воздерживаться от эпитетов, поскольку за каждым красным словцом скрываются чьи-то очень конкретные боль и страдание, тревога и воля к жизни, надежда и отчаяние, страх и борьба.

И все же трудно сохранять бесстрастную тональность, когда речь идет об ишемической болезни сердца, – той самой и-бэ-эс (ИБС), которая за последние сто лет превратилась чуть ли не в главную, глобальную и пока далекую от разрешения проблему человечества. Заболевание не самого сложного, в общем-то, патогенеза, – давно известное, уверенно распознаваемое и диагностируемое, досконально изученное, классифицированное, излечимое, допускающее эффективную профилактику, – год за годом устойчиво лидирует в перечнях прямых и косвенных причин медицинской (ненасильственной) летальности. Посвятив сердцу как главному романтическому символу океаны песен, стихов и прочих лирических произведений, человечество к третьему тысячелетию новой эры столкнулось с трагическим парадоксом: миокард эволюционно не рассчитан на жизнь в условиях информационно-технологической цивилизации, и чем выше уровень последней, тем выше статистика сердечнососудистых заболеваний и ассоциированной с ними смертности. В значительной степени, увы, в эту статистику мы загоняем себя сами: хуже всего поддаются массовой профилактике те болезни, факторы риска которых связаны с образом жизни. Вот его-то менять мы, в большинстве своем, пока не готовы, а если и готовы, то лишь на словах, на уровне формального осознания такой необходимости («наука доказала, что…»), – и постоянного откладывания перемен до ближайшего понедельника.

Ишемия – патологическое, болезненное, всегда опасное состояние ткани, возникающее при гипоперфузии, т.е. недостаточном пропитывании кровью, недостаточной микроциркуляции крови. Дефицит кровоснабжения для ткани означает, прежде всего, кислородное голодание, а в хронических формах – клеточное голодание как таковое, т.е. постоянное недополучение питательных веществ и микроэлементов, водно-солевой дисбаланс, ослабление иммунной защиты. Начинаются дегенеративно-дистрофические изменения: паренхиматозные клетки (т.е. клетки, специализированные к выполнению основной функции органа или ткани) работают с постоянной перегрузкой и отмирают быстрее, чем успевают восполняться; паренхима замещается рубцово-соединительной тканью или попросту атрофируется, т.е. с той или иной скоростью сокращается в объеме и утрачивает функциональную состоятельность. Если же ишемия наступает остро и масштабно, развивается инфаркт – быстрый некроз, массовая гибель клеток в лишенном кровоснабжения объеме ткани, будь то паренхима селезенки, головного мозга или сердечной мышцы.

Неутомимо (а в норме и бесперебойно) выполняя насосную функцию в системе кровообращения, миокард так же, как и любой другой орган, нуждается в постоянной перфузии, причем в сравнении с другими органами головной мозг, сердце, легкие и почки должны питаться и «дышать» более интенсивно. Так, сердце даже в состоянии покоя (которого ему, согласно известной песне, якобы не хочется) потребляет до 5% минутного объема циркулирующей крови; при физических или психических нагрузках доля миокарда в общей гемодинамике возрастает до 20-25%, т.е. четверть всей обогащенной кислородом крови должна поступить на обеспечение работоспособности самого «насоса». Кровоснабжение миокарда осуществляется отдельной сосудистой системой, которая в силу отдаленного внешнего сходства получила название коронарной (венечной). Дублирующего, запасного, резервного кровеносного контура у сердца нет. Поэтому любые аномалии, заболевания или патологические состояния коронарных артерий могут привести к нарушениям оксигенации и питания сердечной мышцы – к ишемической болезни сердца.

Возвращаясь к вопросу об эпидемиологии ИБС, просто вчитаемся в официальные данные ВОЗ и Минздрава РФ. Смертность от сердечнососудистых заболеваний при общемировом усреднении составляет свыше 30%, т.е. каждый третий пациент, страдающий такого рода болезнями, умирает именно по этой причине. Однако в России уровень летальности достигает 57-58% – это в 2-4 раза выше, чем в западноевропейских странах, и в девять раз выше, чем в Японии. В общем объеме летальных исходов, обусловленных сердечнососудистыми заболеваниями, на долю ишемической болезни сердца приходится, как минимум, половина. Пока сохраняется тенденция к медленному, но неуклонному росту заболеваемости (напр., число регистрируемых инфарктов увеличивается на 2-2,5% в год, число стенокардий – на 4-5% в год). В выборках больных, где средний возраст не превышает 65 лет, выявляется троекратное преобладание мужчин; в более позднем возрасте эта диспропорция нивелируется.

Абсолютным лидером среди причин хронической ишемии миокарда является атеросклероз, т.е. тенденция к отложению кашицеобразных липидных (жиросодержащих) бляшек на стенках коронарных кровеносных сосудов. На долю всех прочих причин, вместе взятых, – аномалии строения, облитерирующие воспалительные процессы, вазоспазмы и т.д., – приходится менее 10%.

Некоторые факторы риска не поддаются профилактике и не могут быть устранены. Таковы, например, мужской пол (как показано выше, до определенного возраста женщины заболевают ИБС значительно реже, что обусловлено особенностями женской гормональной формулы), возраст (у пожилых людей риск развития ИБС выше в разы или даже на порядок, чем у младших категорий населения), принадлежность к европеоидной расе (тогда как у негроидов выше частота мозговых инсультов) и наследственная предрасположенность. В советские времена к таким неустранимым факторам относили также проживание в определенном регионе или стране, однако сегодня эта проблема уже не является принципиально неразрешимой.

Модифицируемые, т.е. устранимые или корригируемые факторы риска в литературе обычно разделяют на две большие группы.

Факторы, связанные с физиологическими и/или метаболическими (обменными) нарушениями: дислипидемия (неправильная циркуляция и усвоение жирных биохимических соединений, в первую очередь холестерина), артериальная гипертензия, избыточная масса тела (здесь имеется в виду ожирение как самостоятельное заболевание), сахарный диабет и т.п.

Факторы, связанные с поведением и образом жизни: табакокурение (по оценкам ВОЗ, каждая четвертая смерть от ИБС обусловлена курением; при этом частота т.н. внезапной сердечной смерти у курящих выше в пять раз, средняя продолжительность жизни меньше на 20 лет), неправильное и откровенно вредоносное питание, алкоголь, несбалансированные физические нагрузки (гиподинамия или, наоборот, перегрузки в профессиональном спорте), психологические факторы (частые или хронические стрессовые ситуации).

Классическим и основным проявлением ИБС является приступ стенокардии: резкая, порой невыносимая «сдавливающая» боль за грудиной (если она продолжается более 20-30 минут и не купируется нитроглицерином – это прямой признак инфаркта!), которая во многих случаях может иррадиировать в смежные зоны или имитировать симптоматику острой патологии ЖКТ; ощущение нехватки воздуха (удушье, одышка); резкий подъем АД (не обязательно); нарушения сердечного ритма, ощущения «перебоев» в сердечной деятельности.

Вообще, выделяют несколько форм ИБС. Так, одной из них является вышеупомянутая внезапная сердечная (коронарная) смерть, или первичная остановка сердца, при которой спасти жизнь пациенту удается только немедленными реанимационными мерами. К распространенным формам относятся также стенокардия напряжения, нестабильная и вазоспастическая стенокардия, аритмия, инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, коронарный синдром Х (при котором отсутствуют как признаки атеросклероза, так и явления сосудистого спазма). Встречается, наконец, и безболевая форма ишемической болезни сердца, которая в некотором смысле еще опасней, так как создает иллюзию благополучия.

Терапевтическая схема разрабатывается в зависимости от формы ИБС, результатов диагностики и индивидуальных клинических особенностей конкретного случая. Если ситуация позволяет, кровоснабжение и функционирование миокарда пробуют нормализовать консервативными средствами: блокаторами кальциевых каналов, бета-адреноблокаторами, антиагрегантами и антикоагулянтами (широко распространено, в частности, назначение постоянного приема аспирина в малых дозах), антихолестериновыми и антиаритмическими препаратами.

При отсутствии эффекта или угрожающе быстром прогрессировании ишемической болезни (учащение и утяжеление приступов стенокардии, предынфарктное состояние) производится кардиохирургическое вмешательство. В большинстве случаев речь идет о шунтировании (создании искусственного кровеносного русла в обход склерозированного участка коронарной артерии) или стентировании (т.н. баллонная или внутрипросветная ангиопластика – введение элемента, механически расширяющего стенки сосудов и тем самым увеличивающего его пропускную способность). Такого рода операции практикуются достаточно давно, они хорошо отработаны и, как правило, приносят выраженный положительный результат: связанные с ишемией риски удается кардинально снизить, качество жизни пациента существенно повышается.

Однако в заключение вновь и вновь обратим внимание на то, какова на сегодняшний день статистико-эпидемиологическая картина ишемической болезни сердца. Многие ключевые факторы риска (см. выше) легко могут быть устранены, и только при этом условии ситуация с нашим сердечным здоровьем начнет меняться к лучшему.