Миокардит
Миокардит – заболевание из числа воспалений сердца (кардитов), при котором поражаются собственно мышечные слои сердечных стенок. В воспалительный процесс вовлекаются как кардиомиоциты (функциональные, паренхиматозные клетки сердечной мышцы), так и интерстициальные пространства (прослоечные, междутканные).
История научного изучения воспалений миокарда восходит к началу ХIХ века, когда выдающийся французский врач Ж.Н.Корвизар (1806) впервые исследовал причинно-следственные связи между воспалением сердечной мышцы и прогрессирующей сердечной недостаточностью. Сам термин «миокардит» появился, однако, лишь в 1837 году. В ходе дальнейших исследований миокардит был описан как самостоятельное заболевание, отдельное от миокардиосклероза, кардиодистрофии и т.д. Сравнительно недавно, уже во второй половине ХХ века, было описано и доказано существование неревматических и недифтерийных миокардитов (ревматизм и дифтерия ранее считались эксклюзивными «поставщиками» воспалений сердечной мышцы).
Частота встречаемости и прочие эпидемиологические характеристики миокардита на сегодняшний день изучены недостаточно, что объясняется, прежде всего, объективными трудностями диагностики, особенно на ранних стадиях. Однако клинические и посмертные патоморфологические данные позволяют предположить, что в общей популяции миокардит распространен с частотой 2-4%. В объеме всей регистрируемой кардиологической патологии доля миокардитов составляет 5-10%. Известно, кроме того, что в случаях внезапной смерти лиц младше 35 лет, наступившей «по неустановленной причине», признаки миокардита выявляются в 20-22% аутопсий. Вообще, это заболевание чаще манифестирует в молодом возрасте (но может развиться и в любом другом). Мужчины болеют, как правило, тяжелее женщин, однако женщины заболевают в несколько раз чаще.
Тяжелые формы высоко летальны (так, при дифтерийном миокардите этот показатель достигает 60%); в среднем же летальность варьирует на уровне 1-7%. Миокардит как причина хронической сердечной недостаточности выявляется в 8-13% случаев.
Причины
Встречаются миокардиты первичные, – как основное, изолированное заболевание, – и вторичные, развивающиеся на фоне иного патологического процесса или состояния.
Современная отечественная классификация в этиологической структуре миокардитов выделяет инфекционные формы (вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные) и неинфекционные (аллергические, токсические). Спектр инфекционных агентов, а также протозойных и многоклеточных паразитов, способных вызывать миокардит, весьма широк; особенно это касается вирусов и бактерий, которым принадлежит роль ведущего этиологического фактора. В целом, миокардит является наиболее частым кардиологическим осложнением инфекций. 4-5% миокардитов развиваются на фоне сепсиса.
Достоверно установленную этиопатогенетическую роль играют токсические вещества наркотической группы (алкоголь, кокаин и т.д.); аллергические реакции на медикаменты, сыворотки и вакцины; уремия; тиреотоксикоз, и т.д.
Патогенез зачастую носит смешанный характер (например, инфекционно-аллергический). Нередко миокардитом осложняются системные коллагенозы, прежде всего ревматизм. В некоторых случаях причины и механизмы развития остаются совершенно неясными (идиопатический миокардит), и эти случаи, как правило, характеризуются значительной тяжестью.
Симптоматика
По типу течения различают острый, подострый и хронический миокардит.
К наиболее типичным симптомам относят кардиалгии различного характера (при этом нитроглицерином боль не купируется, как и при инфаркте, но по сравнению с последним миокардитический болевой синдром гораздо менее выражен и более разнообразен), усиленное сердцебиение, тахикардию, одышку, общую слабость, чувство нехватки воздуха, бледность с цианотичным оттенком. Иногда отмечается аритмия, субфебрилитет, а также пищеварительные и/или неврологические расстройства, суставно-мышечные боли, дисфонии (изменения тембра и чистоты голоса). Артериальное давление чаще понижено, но может и повышаться.
Легко видеть, что клиническая картина неспецифична, чем и затрудняется постановка диагноза. От четверти до трети случаев вообще протекают мало- или бессимптомно; кроме того, миокардит в большинстве случаев локализован не только в мышечных и интерстициальных слоях, но сочетается также с перикардитом или эндокардитом.
Необходимо, однако, понимать, что даже малосимптомный миокардит очень опасен риском внезапной смерти или резкого ухудшения состояния; нераспознанное хроническое течение приводит к тканевой дегенерации, приобретенным порокам сердца, сердечной недостаточности – с соответствующим сокращением качества и продолжительности жизни.
Диагностика
Как следует из предыдущего пункта, от врача требуется высокая квалификация, профессиональная эрудиция, настороженность в отношении возможного воспаления миокарда, а также развитая диагностическая интуиция, – чтобы заподозрить миокардит по клиническому симптомокомплексу. Следует отметить в этой связи, что первично такие пациенты далеко не всегда обращаются именно к кардиологу: это может быть врач общей практики, невролог, гастроэнтеролог.
Так или иначе, диагностика миокардита требует очень внимательного изучения и сопоставления анамнеза, жалоб, результатов аускультации, перкуссии, внешнего осмотра. Назначается инструментальное обследование, прежде всего ЭКГ (электрокардиографическая картина, как и другие признаки, в большинстве случаев аномальна, но информативна недостаточно, – и все же описаны определенные диагностически значимые паттерны), ЭхоКГ, рентгенография, МРТ, в некоторых случаях – биопсия, УЗ-денситометрия, радиоизотопная сцинтиграфия и т.д. В сочетании или совокупности, но эти методы позволяют выявить очаг и уверенно квалифицировать его как воспалительный. Если подозревается инфекционный миокардит, возбудителя идентифицируют лабораторными методами (бакпосев, ПЦР и др.). Общеклинические анализы назначаются в любом случае.
Лечение
Лечение миокардита всегда осуществляется в условиях стационара, при тяжелых формах – в постельном режиме. Главным направлением является этиотропная терапия, направленная на устранение диагностированной первопричины – например, на эрадикацию инфекционного агента антибиотиками, антимикотиками, противовирусной иммуномодулирующей схемой, противопротозойными или антипаразитарными препаратами. В случае неинфекционного вторичного миокардита строго обязательным является интенсивное лечение основного заболевания. По мере необходимости назначают противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты, принимают меры по детоксикации, применяют стимуляторы сердечной деятельности, кардиопротекторы и пр.
При наиболее тяжелых формах, например, гигантоклеточном миокардите, единственным жизнесохраняющим методом лечения выступает трансплантация сердца. При наиболее легких, – миокардит, возможно, в некоторых случаях излечивается спонтанно.
Независимо от клинической выраженности и типа течения миокардита, по завершении терапевтического курса обязателен особый режим кардиологической реабилитации, а также ежеквартальные консультации наблюдающего кардиолога.
Чрезвычайно важно не оттягивать обращение за медицинской помощью, если возникла и прогрессирует описанная выше симптоматика.