Эндокардит

Эндокардит – воспаление эндокарда, оболочки из соединительной ткани, тонким слоем покрывающей внутренние стенки и клапаны сердечной мышцы. Наряду с миокардитом и перикардитом эндокардит входит в нозологическую группу кардиальных воспалений, которые представляют собой одну из серьезных и пока трудноразрешимых проблем современной кардиологии.

Подобно другим кардитам, эндокардит сложен в диагностике, недостаточно изучен в эпидемиологическом плане, полиморфен в клинических проявлениях и опасен прогностически. Как изолированное заболевание встречается реже, чем в сочетании с воспалением мышечного слоя сердечной стенки (миокардитом).

В отличие от других заболеваний этой группы, эндокардит чаще (в два-три раза) обнаруживается у мужчин; причины этого неясны. Статистическая зависимость заболеваемости от возраста описывается в литературе противоречиво и носит, по-видимому, нелинейный характер.

Публикуемые отечественные оценки распространенности, в целом, выше, чем в большинстве развитых стран. Сообщается, в частности, о частоте встречаемости по России на уровне около 4,5 чел на 100 000 населения; по другим данным и в другом ракурсе – свыше 10000 новых случаев в год. Однако такого рода оценки в отношении кардитов, по всей вероятности, очень слабо отражают реальное положение вещей: в любой стране они зависят от методологического подхода и дизайна эпидемиологического исследования, применяемых критериев диагностики и особенностей медицинской регистрации. Как показано в обзоре «Воспаление сердца (кардит)», сопоставление с результатами посмертных патоморфологических исследований позволяет предположить, что истинная распространенность кардитов, в том числе эндокардита, гораздо выше.

Еще более тревожным представляется тот факт, что до настоящего времени не удается снизить связанную с эндокардитом летальность. В среднем, она составляет примерно 30% и тесно зависит от состава обследуемой выборки. Так, даже при верной диагностике и стационарном лечении летальность, по отечественным данным, варьирует в диапазоне 11-25%; в катамнезе (т.е. при наблюдении в течение нескольких лет после выписки) увеличивается до 40%; у лиц пожилого возраста превышает 40%; в случае тяжелого острого протекания возрастает до 84%. Многие авторы сообщают об изменении эпидемиологической структуры, появлении сравнительно новых форм, резком увеличении частоты первичных инфекционных эндокардитов, связанных с протезированием сердечных клапанов или с поражением интактного клапанного аппарата, и особенно – с распространением инъекционных наркоманий. В частности, официальные клинические рекомендации Минздрава РФ (2016), разработанные в сотрудничестве российской, американской и европейской ассоциаций кардиологов и кардиохирургов, сообщают о том, что риск септического эндокардита среди инъекционных наркоманов выше среднестатистического в 30 раз.

В абсолютном большинстве случаев воспаление эндокарда вызывается бактериями: стрептококками, стафилококками, энтерококками, а также условно-патогенными бактериями группы НАСЕК (которые в случае активизации отличаются именно кардиотропной агрессивностью, – напр., Cardiobacterium hominis). Реже в качестве этиологического фактора выявляются сальмонеллы, дифтероиды, псевдомонады, клебсиеллы и т.д. Встречаются также грибковые эндокардиты, обычно кандидозные или аспергиллезные. На их долю приходится лишь около 5% всех эндокардитов, однако эти случаи (как и участившиеся в последнее время полимикробные и комбинированные инфекции) отличаются терапевтической резистентностью, тяжелым течением и пессимистическим прогнозом.

Коварство и опасность эндокардита состоит в том, что инфекционно-воспалительный процесс может до определенного критического момента протекать латентно, малосимптомно или с преобладанием неспецифической симптоматики, имитирующей, например, клинику ОРВИ: отмечается общее недомогание, суставно-мышечные и головные боли, гипергидроз, кашель, одышка, снижение аппетита, тенденция к похудению. При длительном течении появляются симптомы сердечнососудистой патологии – синдром «барабанных палочек и часовых стекол» (изменения формы конечных фаланг и ногтевых пластин на пальцах рук), нездоровая бледность, петехии и телеангиоэктазии на коже, признаки хронической гипоксии (астения, одышка, утомляемость и мн.др). Нередко присоединяется симптоматика дисфункции почек и печени, осложнения со стороны ЦНС.

Выраженность и динамика вышеперечисленных проявлений широко варьируют – от легкой и медленно прогрессирующей до острой, тяжелой, быстро нарастающей и в конечном счете фатальной.

Летальный исход обычно обусловлен острой сердечной недостаточностью (в связи с инфарктом миокарда, несостоятельностью клапанного аппарата, аритмией) либо тяжелыми осложнениями со стороны центральной нервной или выделительной систем.

Очень важным является своевременное обращение за помощью к кардиологу, что далеко не всегда имеет место на практике, учитывая неспецифичность и, в ряде случаев, вялость симптоматики. Диагноз устанавливается путем сопоставления всех клинических и анамнестических данных с результатами ЭКГ, ЭхоКГ и ряда лабораторных анализов крови.

Стратегическим, этиотропным лечением выступает достаточно длительный и агрессивный курс антибиотиков, адекватных природе выявленного возбудителя и его лекарственной чувствительности.

При отсутствии эффекта, наличии тяжелых осложнений (напр., абсцедирование), жизнеугрожающей клапанной недостаточности прибегают к хирургическому вмешательству с протезированием клапанов.

В обязательном порядке проводится терапия осложнений, санация очагов хронической инфекции, комплексная (как правило, достаточно длительная) реабилитация и профилактика рецидивов.