Микозы. Молочница
Слово «молочница» давно утратило свой первоначальный смысл. Сегодня оно устойчиво ассоциируется с грибковым заболеванием – одним из микозов, столь же распространенным, сколь и неприятным в своих проявлениях. Говоря медицинским языком, микозы характеризуются как рецидивирующие, персистирующие и терапевтически резистентные заболевания; в более простых выражениях это означает, что они склонны возвращаться, упорствовать и сопротивляться лечению.
Такова уж природа этого патогена.
Биологи долгое время не могли отнести грибы ни к растениям, ни к животным, — поскольку данная форма жизни обнаруживает в себе свойства, присущие представителям обоих царств. Грибковые культуры владеют десятком различных жизненных циклов и легко импровизируют с собственной генетикой, они могут питаться и размножаться несколькими способами, паразитировать на любой органике, жить невероятно долго и достигать гигантских размеров: самым крупным живым организмом на земном шаре является грибница в американском штате Орегон, которая в возрасте около 2 400 лет занимает 880 гектаров площади. Но и на микроскопическом уровне грибы очень жизнестойки: их споры способны без особого вреда выдерживать глубокий вакуум, астрономические расстояния, жесткое излучение и абсолютный температурный нуль космического пространства. Все это вызывает чувство непостижимой чужеродности; лет пятьдесят назад о грибах часто писали и специалисты, и популяризаторы науки, и писатели-фантасты, — называя их то «истинными хозяевами планеты», то «пришельцами из далеких миров» (подразумевалась возможность привнесения спор с каким-либо астероидом).
Конечно, реальная ситуация намного прозаичней. Грибы выделены в отдельное царство (которое насчитывает, по разным оценкам, от несколько сотен тысяч до полутора миллионов видов), ими занимается наука микология, их земное происхождение прослежено на сотни миллионов лет назад. Ведутся интенсивные исследования их эволюции, генетики, метаболизма; продолжаются также жаркие научные дискуссии по многим вопросам, которые пока остаются открытыми (в частности, до сих пор не принята единая таксономическая классификация: грибковые культуры настолько разнообразны в своих свойствах, что систематизировать их весьма проблематично).
По отношению к человеку большинство грибов сохраняет нейтралитет. Некоторые виды, — съедобные, дрожжевые или плесневые пеницилловые, — человек научился использовать себе во благо, некоторыми, — например, токсично-галлюциногенными, — пристрастился сокращать себе жизнь. Существуют и такие виды, с которыми человек попросту ничего не мог поделать: в древности случалось, что люди сжигали пораженные черной плесенью дома и уходили на новое место.
И если грибковая культура начинает атаковать человеческий организм, справиться с ней действительно бывает очень и очень непросто. Впрочем, это нельзя даже назвать целенаправленной атакой: грибок «всего лишь» начинают бурно размножаться, попадая в благоприятные для данного вида условия, — будь то ногтевые пластины, волосы, кожа, слизистые оболочки органов дыхания, пищеварения, репродукции и т.д., — однако результатом этой жизнедеятельности может оказаться серьезный воспалительный процесс, обширные глубокие изъязвления и системная интоксикация.
Возвращаясь к теме статьи, следует более точно определить просторечный термин «молочница». Так называют микоз, вызываемый дрожжевым грибком рода Candida; из нескольких условно-болезнетворных его видов наиболее распространен Сandida albicans. Именно условная, необязательная патогенность этого микроорганизма затрудняет эпидемиологический анализ: приводятся самые разные оценки, однако фактически носителем является все человечество, и при определенных условиях (см. ниже) пациентом может стать человек любого пола, возраста, места проживания, расы, национальности и профессии. Кандидозы, как и другие микотические заболевания, могут локализоваться в различных зонах организма (напр., той же «молочницей» называют специфический налет на языке и в полости рта некоторых новорожденных). Однако самым известным является кандидоз «сугубо женский». В разных клинических вариантах (кандидозный кольпит, кандидозный вульвовагинит, вагинальный кандидоз и т.д.) эта патология обрела поистине всеобщий характер, причем ее активная форма регистрируется все чаще, и порой даже складывается впечатление, что она уже не воспринимается как болезнь: во всяком случае, в российских женских консультациях и роддомах о молочнице спрашивают как о чем-то само собой разумеющемся. Между тем, это состояние – не просто однозначно патологическое, но и небезопасное, поэтому очень не рекомендуется его философски игнорировать или лечить самодеятельным образом (мол, у всех бывает, надо будет завтра купить в аптеке мазь или свечи, поспринцеваться и потерпеть несколько дней — и все пройдет).
Причины
Возбудитель молочницы находится повсюду — кандидой заражаются бытовым, половым, контактным, трансплацентарным путями; грибок также может инфицировать новорожденного при прохождении через родовые пути. Однако многие специалисты рассматривают проблему в ином аспекте. Условно-патогенная культура Candida, по сути, присутствует в организме всегда (тем более, в исключительно благоприятных для нее условиях влагалищной среды и паховой зоны, которые отличаются высокой секреторной активностью, влажностью и наличием питательной органической базы, но, в то же время, практически не контактируют с солнечным светом и открытым воздухом), и дело не в присутствии как таковом, а в той пропорциональной нише, которую грибок занимает в общей микрофлоре. Соответственно, прямыми причинами вспышки или обострения влагалищного кандидоза следует считать такие факторы, как:
- влагалищный дисбактериоз (прежде всего, сокращение колонии палочек Дедерлайна — симбиотических лактобактерий-защитников, вырабатывающих молочную кислоту и обеспечивающих оптимальный для женского организма состав микрофлоры);
- прием мощных антибиотиков, иммуносупрессантов, цитостатиков, гормонсодержащих оральных контрацептивов, – который в ряде случаев должен сопровождаться профилактическим назначением антимикотических препаратов и/или мерами по заселению лактобацилл для восстановления оптимальной их численности — см. пред. пункт;
- любые факторы, ослабляющие общий или местный иммунитет (переохлаждения, переутомление, гиповитаминоз, массивная кровопотеря, тяжелые хронические заболевания или хирургические вмешательства, курение, алкоголь, дистресс и т.д.);
- половое сношение с новым партнером, который может быть латентным носителем «незнакомого», высокоактивного или нечувствительного к стандартным антимикотикам штамма (к слову, распространенное мнение о том, что мужчины молочницей не болеют, является ошибочным: у мужчин Сandida albicans нередко вызывает болезненные воспалительные процессы в крайней плоти, головке полового члена, уретре и т.д., причем заболеваемость сопоставима с таковой у женщин);
- беременность и другие периоды гормональной перестройки;
- недостаточное соблюдение норм интимной гигиены;
- предпочтение тесного синтетического белья, блокирующего даже минимальный контакт с внешним воздухом;
- применение средств женской гигиены и/или контрацепции, обработанных дезодорантами с антибактериальным действием;
- нездоровый рацион с обилием пищевых консервантов.
Кроме того, у ряда пациенток отмечается отчетливая связь обострений молочницы с купанием в открытых водоемах или бассейнах, посещением бани или сауны.
Симптоматика
Классическая симптоматика вагинального кандидоза включает белые творожистые скопления на стенках влагалища (слизистая под ними в наиболее выраженных случаях эродируется или изъязвляется); почти незаметные, скудные или очень обильные выделения, зачастую с резким неприятным запахом (который может многократно усилить психологический дискомфорт женщины в течение рабочего дня и даже привести к формированию тревожно-фобического невротического расстройства); ощущения зуда, жжения, раздражения в генитальной зоне; болезненность мочеиспускания и половых контактов.
Вагинальный кандидоз при неадекватной терапии или самолечении легко хронифицируется (хроническим считается процесс с четырьмя, как минимум, обострениями в год) и может персистировать десятилетями.
Диагностика
В абсолютном большинстве случаев первым профильным специалистом, который диагностирует очередной вагинальный кандидоз, оказывается не дерматовенеролог или инфекционист, а гинеколог — при сборе жалоб и анамнеза, а также в ходе стандартного осмотра. Здесь следует отметить, что при всей распространенности и узнаваемости клинической картины, она не является патогномоничной (т.е. такой, что присуща исключительно данному заболеванию и не встречается при других). Всегда есть определенный риск «пропустить» имитирующую или комбинированную инфекцию (хламидиоз, трихомониаз и мн.др.). Поэтому целесообразно и показано полное обследование, вкл. микробиологические, цитологические, иммунологические анализы.
Лечение
К настоящему времени спектр пероральных и местных препаратов антигрибкового действия достаточно обширен (нистатин, флуконазол, клотримазол и т.д.). Однако, во-первых, этот спектр не безграничен; во-вторых, серьезную проблему составляет быстрое распространение мутировавших резистентных штаммов Candida (что в равной степени относится и к бактериальным, и к протозойным, и к вирусным патогенам); в-третьих, следует учитывать описанную выше жизнестойкость грибковых культур и риск хронификации кандидоза. Все это требует назначения грамотной комплексной терапии, нередко длительной, включающей медикаментозное и местное лечение с применением не только антимикотиков, но и иммуностимуляторов, иммуномодуляторов, общеукрепляющих мер и диеты, нормализаторов микрофлоры и т.д. В последние десятилетия врачи, фармакологи, организаторы здравоохранения с нарастающей тревогой пытаются «достучаться» до общественного сознания: самолечение в подобных случаях не только бесполезно для самого пациента, но и опасно для популяции в целом, поскольку снижает эффективность целой медикаментозной группы и требует разработки новых препаратов, все более мощных, токсичных и дорогостоящих (пусть хотя бы это прозвучит убедительно). «Обычный» вагинальный кандидоз относится именно к тем заболеваниям, которые залечивать нельзя, – они должны быть вылечены. Для этого существует медицина, тогда как интернет придуман совсем в других целях. Даже безрецептурные лекарства могут быть назначены исключительно врачом и никем больше, по определенной схеме и в строго определенной комбинации, с учетом результатов обследования и всех индивидуальных факторов.
Вопрос о том, лечить ли одновременно партнера(ов), — также рассматривается в контексте конкретной клинической ситуации, но поставлен этот вопрос должен быть обязательно.