Панкреатит билиарный
Термин «панкреатит», – воспаление поджелудочной железы (от др.греч. и лат. «pancreas» + «-itis»), – является, строго говоря, собирательным и охватывает группу достаточно разных заболеваний. Этой группе в целом на сайте Лахта Клиники посвящен отдельный материал (см. «Панкреатит»); там же можно найти основные сведения о строении и функциях поджелудочной железы. Ниже речь пойдет о сравнительно самостоятельном, в то же время широко распространенном варианте панкреатита.
«Билиарный» в переводе означает «имеющий отношение к желчи». Этиологическая структура панкреатитов представлена множеством причин, – но панкреатит билиарный, по определению, развивается на фоне и вследствие патологии желчевыводящих путей. При этом следует отметить, что сама поджелудочная железа функционально не относится к билиарной системе, и единственной точкой пересечения (как в прямом, так и в переносном смысле) является устье вирсунгова протока, через который экзогенный секрет железы, – пищеварительные панкреатические ферменты, – выбрасываются в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно перед кишкой вирсунгов проток у большинства людей соединяется с общим желчным протоком. Иными словами, поджелудочная железа и органы желчевыводящей системы являются не более чем «сообщающимися сосудами», причем их содержимое в норме не должно смешиваться нигде, кроме просвета двенадцатиперстной кишки. Для этого необходим такой баланс давлений, при котором заброс желчи в главный панкреатический проток так же невозможен, как и заброс панкреатических ферментов в желчевыводящие пути. Кроме того, ни при каких обстоятельствах активированный поджелудочный сок, предназначенный для агрессивного расщепления пищи, не должен забрасываться обратно в железу (защита от аутоферментации в ней не предусмотрена), а желчь – застаиваться в желчевыводящих путях.
Однако медицине известен ряд заболеваний и состояний, при котором такие рефлюксы становятся возможными. Последствия всегда очень и очень серьезны.
Причины
Фундаментальной причиной билиарного панкреатита, как показано выше, являются патологические процессы и состояния желчевыводящей системы. Чаще всего это желчнокаменная болезнь (холелитиаз); по разным источникам, конкременты в желчном пузыре или желчевыводящих путях обнаруживаются у 60-90% больных панкреатитом, причем камни небольшого размера являются фактором прямого риска обтурации желчного протока.
Другим значимым фактором является наличие т.н. желчного сладжа – неоднородной микрокристаллической взвеси, которая выявляется в пузыре больных билиарным панкреатитом как минимум в 70% случаев.
К этиопатогенетическим факторам относятся калькулезный и бескаменный холецистит, холангит, постхолецистэктомический синдром, врожденные аномалии строения, патология двенадцатиперстной кишки, дискинезии и т.п. Спровоцировать острый билиарный панкреатит может резкое снижение массы тела, а также нерациональный прием желчегонных средств.
Нередки случаи идиопатического билиарного панкреатита (по некоторым данным, до 30%), причины которого выяснить не удается.
Симптоматика
Типичная клиническая картина билиарного панкреатита включает следующее:
- болевой синдром;
- синдром диспепсии (нарушения пищеварения);
- синдром билиарной гипертензии;
- функциональная недостаточность поджелудочной железы;
- гормональный дисбаланс, связанный с предыдущим пунктом.
Доминирующим симптомом является различная по локализации и иррадиации абдоминальная боль, которая может носить характер схваткообразных колик или быть ноющей, тупой, практически постоянной. Примерно у 10% пациентов болевой синдром не выражен или отсутствует.
Многие больные жалуются на привкус горечи во рту, тошноту, не приносящую облегчения рвоту. В случае обтурации протоков камнем развивается механическая желтуха.
К наиболее тяжелым осложнениям билиарного панкреатита относятся острая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, абсцессы поджелудочной железы, панкреонекроз, кишечная непроходимость, гипергликемическая кома.
Диагностика
Клинические проявления билиарного панкреатита малоспецифичны, поэтому всегда проводится тщательная дифференциальная диагностика с симптоматически сходными заболеваниями (гастродуоденит и язвенная болезнь желудка, вирусный гепатит, онкопатология и пр.).
Помимо стандартных процедур сбора жалоб и анамнеза, осмотра, пальпации, – назначаются, как правило, несколько инструментальных и лабораторных исследований. Прежде всего, больного направляют на УЗИ (трансабдоминальная ультрасонография, иногда с эндоскопическим доступом). Применяется также эндоскопическая ретроградная (ЭРХПГ) или магнитно-резонансная (МРХПГ) холангиопанкреатография, ФГДС, сцинтиграфия, контрастная КТ и другие исследования по показаниям.
Очень важны результаты биохимических исследований крови и кала.
Лечение
Лечение билиарного панкреатита всегда носит комплексный характер, базируется на результатах тщательного обследования и учитывает все особенности индивидуального случая. Как правило, приходится рассматривать вопрос об удалении конкрементов (тем или иным способом, см. «Холелитиаз»). Принимаются меры по купированию воспаления и эрадикации патогенных микроорганизмов (если присоединилась вторичная инфекция), анальгезии, дезинтоксикации, нормализации экзогенной и эндогенной секреторных функций поджелудочной железы. Строго обязательными являются, во-первых, диета, во-вторых, терапия основного заболевания желчевыводящей системы.
Следует понимать, что любая патология поджелудочной железы – тяжела, опасна и прогностически неблагоприятна, поэтому очень рекомендуется выполнять все полученные от врача предписания, включая меры профилактики, регулярное наблюдение и, по мере необходимости, лечение.