Панкреатит билиарный

Термин «панкреатит», – воспаление поджелудочной железы (от др.греч. и лат. «pancreas» + «-itis»), – является, строго говоря, собирательным и охватывает группу достаточно разных заболеваний. Этой группе в целом на сайте Лахта Клиники посвящен отдельный материал (см. «Панкреатит»); там же можно найти основные сведения о строении и функциях поджелудочной железы. Ниже речь пойдет о сравнительно самостоятельном, в то же время широко распространенном варианте панкреатита.

«Билиарный» в переводе означает «имеющий отношение к желчи». Этиологическая структура панкреатитов представлена множеством причин, – но панкреатит билиарный, по определению, развивается на фоне и вследствие патологии желчевыводящих путей. При этом следует отметить, что сама поджелудочная железа функционально не относится к билиарной системе, и единственной точкой пересечения (как в прямом, так и в переносном смысле) является устье вирсунгова протока, через который экзогенный секрет железы, – пищеварительные панкреатические ферменты, – выбрасываются в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно перед кишкой вирсунгов проток у большинства людей соединяется с общим желчным протоком. Иными словами, поджелудочная железа и органы желчевыводящей системы являются не более чем «сообщающимися сосудами», причем их содержимое в норме не должно смешиваться нигде, кроме просвета двенадцатиперстной кишки. Для этого необходим такой баланс давлений, при котором заброс желчи в главный панкреатический проток так же невозможен, как и заброс панкреатических ферментов в желчевыводящие пути. Кроме того, ни при каких обстоятельствах активированный поджелудочный сок, предназначенный для агрессивного расщепления пищи, не должен забрасываться обратно в железу (защита от аутоферментации в ней не предусмотрена), а желчь – застаиваться в желчевыводящих путях.

Фундаментальной причиной билиарного панкреатита, как показано выше, являются патологические процессы и состояния желчевыводящей системы. Чаще всего это желчнокаменная болезнь (холелитиаз); по разным источникам, конкременты в желчном пузыре или желчевыводящих путях обнаруживаются у 60-90% больных панкреатитом, причем камни небольшого размера являются фактором прямого риска обтурации желчного протока.

Другим значимым фактором является наличие т.н. желчного сладжа – неоднородной микрокристаллической взвеси, которая выявляется в пузыре больных билиарным панкреатитом как минимум в 70% случаев.

К этиопатогенетическим факторам относятся калькулезный и бескаменный холецистит, холангит, постхолецистэктомический синдром, врожденные аномалии строения, патология двенадцатиперстной кишки, дискинезии и т.п. Спровоцировать острый билиарный панкреатит может резкое снижение массы тела, а также нерациональный прием желчегонных средств.

Типичная клиническая картина билиарного панкреатита включает следующее:

• болевой синдром;
• синдром диспепсии (нарушения пищеварения);
• синдром билиарной гипертензии;
• функциональная недостаточность поджелудочной железы;
• гормональный дисбаланс, связанный с предыдущим пунктом.

Доминирующим симптомом является различная по локализации и иррадиации абдоминальная боль, которая может носить характер схваткообразных колик или быть ноющей, тупой, практически постоянной. Примерно у 10% пациентов болевой синдром не выражен или отсутствует.

Многие больные жалуются на привкус горечи во рту, тошноту, не приносящую облегчения рвоту. В случае обтурации протоков камнем развивается механическая желтуха.

К наиболее тяжелым осложнениям билиарного панкреатита относятся острая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, абсцессы поджелудочной железы, панкреонекроз, кишечная непроходимость, гипергликемическая кома.

Клинические проявления билиарного панкреатита малоспецифичны, поэтому всегда проводится тщательная дифференциальная диагностика с симптоматически сходными заболеваниями (гастродуоденит и язвенная болезнь желудка, вирусный гепатит, онкопатология и пр.).

Помимо стандартных процедур сбора жалоб и анамнеза, осмотра, пальпации, – назначаются, как правило, несколько инструментальных и лабораторных исследований. Прежде всего, больного направляют на УЗИ (трансабдоминальная ультрасонография, иногда с эндоскопическим доступом). Применяется также эндоскопическая ретроградная (ЭРХПГ) или магнитно-резонансная (МРХПГ) холангиопанкреатография, ФГДС, сцинтиграфия, контрастная КТ и другие исследования по показаниям.

Очень важны результаты биохимических исследований крови и кала.

Лечение билиарного панкреатита всегда носит комплексный характер, базируется на результатах тщательного обследования и учитывает все особенности индивидуального случая. Как правило, приходится рассматривать вопрос об удалении конкрементов (тем или иным способом, см. «Холелитиаз»). Принимаются меры по купированию воспаления и эрадикации патогенных микроорганизмов (если присоединилась вторичная инфекция), анальгезии, дезинтоксикации, нормализации экзогенной и эндогенной секреторных функций поджелудочной железы. Строго обязательными являются, во-первых, диета, во-вторых, терапия основного заболевания желчевыводящей системы.

Следует понимать, что любая патология поджелудочной железы – тяжела, опасна и прогностически неблагоприятна, поэтому очень рекомендуется выполнять все полученные от врача предписания, включая меры профилактики, регулярное наблюдение и, по мере необходимости, лечение.