Холецистит

Холецист с древнегреческого – желчный пузырь. Его воспаление, соответственно, в медицине должно означаться (и означается на самом деле) термином «холецистит».

Холецистит может принимать существенно разные формы, – разные по причинам и механизмам развития, течению, клинике; в сущности, это обширная группа заболеваний, общим признаком которых является воспаление внутренних стенок желчного пузыря.

Чаще всего манифестация приходится на средний возраст (35-55 лет). Женщин среди заболевающих в три-пять раз больше, нежели мужчин. Согласно имеющимся эпидемиологическим данным, холецистит является одной из наиболее распространенных болезней  пищеварительной системы (около 10% всех заболеваний ЖКТ) и причиной 5-10% всех абдоминальных болей.

Частота встречаемости в общей популяции оценивается на уровне 10-20%. Однако столь широкое усреднение едва ли корректно: в развитых странах холецистит распространен гораздо больше, чем в «третьем мире», и считается одной из т.н. болезней благополучия (или болезней цивилизации), поскольку этиопатогенетической почвой, как показано ниже, являются рацион и образ жизни.

Органам пищеварения присущи теснейшие функциональные взаимосвязи, поэтому гастроэнтерологические заболевания практически никогда не бывают изолированными: дисфункция одного органа запускает «принцип домино», и очень скоро начинает страдать вся система.

Непосредственными возбудителями холецистита, если рассматривать его как инфекционно-воспалительный процесс, являются (в порядке убывания частоты) бактерии, вирусы, простейшие и гельминты. Патогенная и условно-патогенная микрофлора может проникать в желчный пузырь из кишечника либо из удаленных очагов (гематогенным или лимфогенным путем).

Однако главным патогенетическим фактором является застой желчи (холестаз), и здесь спектр причин очень широк:

• обструкция, травматизация, дегенеративные и спаечные процессы в желчных протоках, обусловленные наличием конкрементов (холелитиаз, или желчнокаменная болезнь выступает почвой, причиной или, наоборот, следствием холецистита в 90% случаев);
• нарушения моторики и тонуса органов желчевыводящей (билиарной) системы;
• аномалии анатомического строения, способствующие холестазу;
• онкопроцессы в билиарной системе;
• нарушения сфинктерных функций;
• эндокринные перестройки и дисбалансы;
• метаболические расстройства;
• обратный заброс (рефлюкс) ферментативного секрета поджелудочной железы в желчный пузырь;
• несбалансированный, нездоровый, избыточный, недостаточный рацион;
• наследственная предрасположенность;
• гиподинамия;
• употребление алкоголя;
• воспалительные процессы в смежных органах (гастродуодениты, панкреатиты и т.д.);
• нарушения васкуляции (кровоснабжения) желчного пузыря, в т.ч. возрастные;
• ожирение;
• паразитозы;
• травмы;
• неустановленные причины.

По типу течения холециститы делят на острые и хронические; по критерию наличия конкрементов – на калькулезные и некалькулезные (бескаменные).

Острый холецистит может принимать катаральные (сугубо воспалительные) и деструктивные (разрушительные, сопровождающиеся распадом тканей) формы. К деструктивным относятся флегмонозный (диффузно-гнойный), язвенный, гангренозный (некротический). Выделяют также различные стадии, степени тяжести и т.д.

Очевидно, что подобный полиморфизм должен обусловливать разнообразие клинических проявлений.

Для острого холецистита характерны желчные колики – резкая схваткообразная боль в правом подреберье, часто иррадиирующая в спину, шею или другие зоны. Приступ может усиливаться при перемене положения тела. Типичными признаками являются интенсификация боли при надавливании во время вдоха; тошнота и не приносящая облегчения рвота желчью; повышение температуры тела (при интенсивном гнойно-воспалительном процессе температура может повышаться до 40°С в сопровождении тяжелых общих симптомов инфекционной интоксикации); в отсутствие своевременной помощи или спонтанного разрешения обструкции желчевыводящих протоков – механическая желтуха, потемнение мочи и обесцвечивание кала; при дальнейшем прогрессировании – флегмонозные или гангренозно-некротические процессы, эмпиема (скопление больших объемов гноя), перфорация стенок, перитонит, сепсис.

Хроническому холециститу присущи ноющие, тянущие, тупые боли, связанные с приемом пищи (особенно жирной); выраженность болевого синдрома может быть разной. Наблюдаются также неспецифические симптомы астенического регистра (вялость, слабость, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость, диссомния и т.д.). Обострения хронического холецистита в целом напоминают приступы острого.

К типичным осложнениям относятся панкреатит, холангит, распространение инфекционно-воспалительного процесса на органы дыхания, малигнизация, абсцедирование и пр.

Следует обратить внимание: как хронические запущенные формы, так и быстро прогрессирующий острый холецистит с большой вероятностью приводят к различным высоко летальным осложнениям, поэтому утяжеление общего состояния при предполагаемом (или ранее диагностированном) холецистите в любом случае требует госпитализации и оказания помощи по неотложному или экстренному протоколу.

Квалифицированный опытный гастроэнтеролог достаточно уверенно распознает холецистит уже на основании клинических и анамнестических данных, результатов осмотра и пальпации. Однако всегда необходима углубленная и многоплановая уточняющая диагностика. Наиболее информативным при исследовании состояния органов билиарной системы будет сделать УЗИ. В разных ситуациях применяются также эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), ФГДС, МСКТ; назначаются общеклинические, биохимические, микробиологические лабораторные анализы. В некоторых случаях показана и проводится диагностическая лапароскопия.

Острый холецистит, как и обострения хронического, однозначно требуют госпитализации. Этиопатогенетической терапией выступает назначение антибиотиков, антипротозойных, иммуномодулирующих, противовоспалительных препаратов, процедур дезинтоксикации, анальгетиков, спазмолитиков, холецистокинетиков, холеретиков, гепатопротекторов и др. Практикуется также слепой тюбаж, дуоденальное зондирование (не только в диагностических, но и в терапевтических целях, – для эвакуации избыточной желчи).

Огромное значение в терапии хронического холецистита и профилактике обострений имеет диета (разрабатывается и предписывается исключительно врачом).

Несмотря на разнообразие и эффективность консервативных, прежде всего фармакологических схем лечения, на сегодняшний день высокой остается частота холецистэктомии – хирургического удаления желчного пузыря. Во многих ситуациях клиника и динамика воспалительного процесса, угроза или наличие тяжелых осложнений, а также миграция конкрементов (желчнокаменная болезнь, как показано выше, сопутствует холециститу почти всегда) попросту не оставляют выбора. Большинство плановых холецистэктомий выполняют малоинвазивным лапароскопическим способом, однако в более серьезных ситуациях нередко приходится прибегать к объемному полостному вмешательству.

Прогноз условно-благоприятный. «Условно» – поскольку очень многое зависит от адекватности, комплайентности (терапевтического союза с врачом) и ответственности самого пациента по отношению к собственному здоровью. Во всех случаях необходимо соблюдение диеты, нормализация образа жизни, отказ от вредных привычек и другие лечебно-профилактические меры, – в частности, хороший эффект дает регулярное санаторно-курортное лечение, – назначенные наблюдающим врачом.