Аноргазмия. Диспареуния. Дисгармония

Причины

В основе диспареунии чаще всего лежат органические причины, тогда как «безболезненная» аноргазмия чаще оказывается психогенной.

К наиболее распространенным непосредственным причинам аноргазмии принято относить пережитые сексуальные психотравмы, те или иные перекосы в воспитании, разного рода невротические фиксации и тревожно-фобические развития, осознанные или неосознаваемые нарушения влечений, искажения гендерно-ролевой самоидентификации и т.д.; страх забеременеть при незащищенном акте; напряженное ожидание («Да когда ж уже оргазм?!») и, вследствие очередной неудачи, чувство вины, восприятие себя как неполноценной женщины («Опять не получилось, а он так старался»…); неблагоприятная обстановка коитуса; отсутствие элементарных знаний о собственной анатомии и физиологии ( «А что, и так можно было?…). 

Иную группу причин, весьма обширную и относящуюся также к этиопатогенезу диспареунии, составляют физиологические ощущения, – зуд, жжение, сухость или избыточная секреция, неплотный или слишком стесненный контакт, «не тот» угол пенетрации и мн.др., – обусловленные индивидуальными особенностями строения женских половых органов, острыми или хроническими инфекциями, дегенеративно-дистрофическими процессами во влагалище и гениталиях, травмами, наличием доброкачественных новообразований вульвы, урологическими симптомами (ощущение переполненного пузыря, частые позывы, тенденция к недержанию и т.п.), заболеваниями ЖКТ, нарушениями нейроэндокринной регуляции, широким спектром гинекологической патологии (эндометриоз, воспаления придатков матки и мн.др.).

Огромная группа причин психосексуальных расстройств связана с гендерным, романтическим, эротическим и собственно коитальным поведением партнера. В этом контексте обычно упоминается отсутствие у мужчины достаточного опыта, знаний, техники пролонгирования и контроля, что зачастую сочетается с нелепо завышенными представлениями о себе как о мужчине и любовнике, – либо, наоборот, сопровождается неуверенностью, закомплексованностью, той или иной эректильной дисфункцией, постоянным опасением сделать что-то неправильно. Сюда же относится эгоизм и эгоцентризм, отсутствие даже приблизительного представления (и нежелание составить себе это представление) об ощущениях, предпочтениях, проблемах, переживаниях партнерши, ее собственных (а не «как у всех») эрогенных зонах, особенностях реактивности и т.д. Достаточно типичной является ситуация, когда мужчина в рамках психокоррекционного курса переживает искреннее изумление или даже потрясение: «Да мне и в голову не могло прийти, что…» (дальше следует какой-нибудь очевидный нюанс, который давным-давно «пришел бы в голову» любому мало-мальски неравнодушному человеку). Частой причиной оказывается несовпадение порогов приемлемости: например, один из партнеров фанатично верит в то, что коитус должен протекать только вот так и никак иначе, – поскольку любые  нововведения «греховны и неприличны», – а другой партнер при этом обнаруживает, наоборот, расторможенность и страсть к экспериментаторству в сексе. Иной раз самоцелью и идеей фикс у мужчин выступает стремление «во что бы то ни стало довести ее до оргазма», причем в этом случае пациентки, вынужденные раз за разом симулировать ради поддержания наивной мужской гордости и столь хрупкой мужской самооценки, куда охотней предпочли бы в свободном режиме подстроиться под чуть более эгоистичное и менее обязующее, не столь занудное поведение партнера). 

Многие женщины совершенно не приемлют грубости, их коробит ненормативная лексика, у них всякое желание (даже если оно и было) отбивается размеренным трудолюбивым сопением над ухом, – вместо нежного интимного шепота или по-настоящему ласкового, внимательного прикосновения; и напротив, немало женщин способны пережить яркий оргазм только с брутальным «настоящим мужиком», отпуская все внутренние тормоза в хардкор-сексе на грани изнасилования. 

Однако в любом случае секс становится диспареуничным, если партнер пренебрегает элементарной паховой и анальной гигиеной, если у него дурно пахнет изо рта, грязные ногти и т.д., и т.п.

Здесь следует отметить, что далеко не во всех случаях картина действительно такова, как ее описывают в жалобах на приеме. Если у партнеров на уровне межличностных отношений, ценностей, приоритетов, интересов имеются серьезные проблемы, то в восприятии женщины мужчина будет «неприятно пахнуть» даже через скафандр высшей защиты, и самое нежное слово женщину будет не возбуждать, а раздражать, и любое движение партнера будет «не таким». Этот эффект иногда носит обоюдный характер; он может даже не осознаваться никем из партнеров, – но к аноргазмии имеет самое непосредственное отношение, и лечится вовсе не таблетками.

Наконец, нельзя не упомянуть столь распространенных «убийц» женского оргазма, как секс по необходимости, по психологическому принуждению, по негласному контракту, по устоявшемуся расписанию, по графику овуляций (исключительно в целях зачатия), по долгожданной возможности («Давай скорее, пока мама на рынок ушла»), или по любому другому регламенту, или просто по привычке – от скуки.

Известно также, что вероятность аноргазмии и диспареунии коррелирует с когнитивной сложностью, утонченной личностной конституцией, образованностью, высоким уровнем ожиданий и требований, развитой богатой эмоциональностью. Но опять же, под видимой утонченностью, кажущейся сложностью или замысловатой эмоциональностью женщины может скрываться личностная аномалия или «большая» психопатология: акцентуация характера, социопатия, психопатическое развитие, психопатоподобные формы хронических психозов, – и тогда этиопатогенез сексуальной дисгармонии оказывается совсем сложным, а ситуация – трудноразрешимой, требующей привлечения специалистов соответствующего профиля.

Перечень возможных причин диспареунии, аноргазмии и общей дисгармонии здесь, конечно, далеко не полон, да и вряд ли в каком-либо источнике отыщется полный список.

В целом, очевидно, что большинство упомянутых (а также не упомянутых, в силу ограниченного объема статьи) причин коварны и сложны в диагностике, осознании, осмыслении, признании со стороны партнера или самой пациентки; эти причины во многом парадоксальны и сами по себе конфликтогенны, они могут очень неоднозначно восприниматься и расцениваться при констатации вслух, казаться неустранимыми и т.п. Кроме того, почти всегда расстройство психологии и/или физиологии женского оргазма оказывается мультифакторным и полиэтиологичным, т.е. имеет место определенная комбинация из нескольких причин, не связанных между собой или, чаще, взаимопотенцирующих.

Трудно сказать, почему с женской сексуальностью настолько все сложно, какая в этом польза для естественного отбора и каков эволюционный смысл; возможно, общее развитие Homo Sapiens с какого-то момента пошло слишком уж запутанным, противоречивым, сугубо человеческим путем. Женским.

Симптоматика

В данном материале пункт, посвященный клиническим проявлениям аноргазмии и диспареунии, является, по большому счету, излишним: основное уже сказано или подразумевается вышеизложенным. Однако систематизируем и просуммируем.

Аноргазмия – невозможность или неспособность женщины испытать оргазм. Тотальная аноргазмия характеризуется его отсутствием в контактах с любыми партнерами, при любой коитальной технике и любой продолжительности стимуляции. Ситуационно-зависимая, частичная аноргазмия может быть преодолена в некоторых позициях, с определенным партнером, при какой-то одной форме стимуляции (оральная, мануальная и т.п.)

Диспареуния – ощущение полового контакта как болезненного или неприятного, что приводит к рефлекторному его избеганию.

Психосексуальная дисгармония – состояние хронической сексуальной неудовлетворенности у одного или обоих партнеров; несоответствие идеализированных представлений о половой жизни ее реальному характеру, и/или представлениям партнера.

Рассматриваемые расстройства чреваты такими осложнениями, как застой в органах малого таза (что создает предпосылки для развития множества серьезных заболеваний), эмоциональная неустойчивость, депрессивно-невротические состояния, нарушения сна, личностная деформация, гормональные дисбалансы (как следствие, преждевременное старение, ожирение, дерматозы и т.д.) и, в целом, существенное снижение качества жизни.

С нашей точки зрения, не менее опасными осложнениями являются разводы, попытки найти гармонию с кем-то еще, «перепробовать» различные экстремальные практики вроде свингерства, – или же просто поставить крест на собственной сексуальности.

Диагностика

Очевидно, что одним лишь сбором жалоб и анамнестических сведений диагностика аноргазмии или диспареунии ограничиться не может. Учитывая чрезвычайное разнообразие вариантов этиопатогенеза, в каждом конкретном случае необходимо выделить группу наиболее вероятных причин,  – и провести не только гинекологическое, но и, по показаниям, гастроэнтерологическое, психоневрологическое, онкологическое, эндокринологическое обследование.

Лечение

Лечением диспареунии и аноргазмии должен заниматься врач-сексолог. Подчеркнем: сексология общая и сексология клиническая (медицинская) – это две существенно разные науки. Первая изучает сексуальность человека как таковую, во всем ее разнообразии, биосоциальной сложности и развитии. Вторая (раньше ее называли сексопатологией) – полноправная медицинская специальность, занимающаяся изучением, лечением и профилактикой сексуальных расстройств.

Безусловно, выявленные соматические нарушения, могущие лежать в основе психосексуального расстройства, требуют профильного лечения, – и оно, если понадобится, назначается по результатам обследования, – но общая специфика подобных расстройств подразумевает наличие соответствующего образования и методологии, специальных норм и достоверно обоснованных критериев, желательно опыта (дело наживное), а также совершенно особого сочетания тактичности и необходимой жесткости, деликатности и умения контролировать терапевтическую ситуацию. Всеми этими навыками обладают клинические сексологи, т.е. дипломированные психиатры, психотерапевты, медицинские психологи, прошедшие соответствующую подготовку (обязательно), постоянно работающие именно в этой области (обязательно) и повышающие квалификацию в современной системе непрерывного профессионального образования (обязательно).

Свернем немного в сторону от темы. Вернее, подойдем к проблеме «как лечить сексуальную дисгармонию» словно бы издалека. 

Мы бережно храним и с улыбкой повторяем гениальные оговорки, фантастические словесные ляпы, милые и не очень милые глупости, прозвучавшие с телеэкранов много лет или десятилетий назад. Например, сто́ит только начать кому-то: хотели, мол, как лучше… – и тут же со всех сторон грянет вторая часть фразы. Так вот, наряду с горделивой, а чтоб знали проклятые американцы, декларацией: «Секса у нас нет, и мы категорически против этого», – мы незаметно для себя вынесли убеждение в том, что сексопатологии у нас тоже нет. Дескать, специалиста не найти, а если и найдешь, то нарвешься на какого-то озабоченного маньяка или, прости господи, на экстрасенса. То ли дело, мол, у них ТАМ – чуть ли не сексологические клиники на каждом углу, а у нас ЗДЕСЬ как не было, так и нет, вот и приходится вместо компетентной медицинской помощи пользоваться мудростью подруг и бабушек, то есть советами на уровне «Дык ты поставь ему бутылочку на стол, халатик-то покороче надень, да свет особо не включай – глядишь, оно и сладится…».

В действительности ситуация драматически иная. И, что самое обидное, иной она была и в том далеком 1986 году, когда в ходе телемоста «Ленинград-Бостон» прозвучала легендарная фраза. Да, специалистов катастрофически не хватало; их и сейчас не хватает, и чем дальше от больших городов, тем сильнее не хватает. Между тем, медико-социальная значимость и актуальность проблемы всегда были огромными (см. статистику в начале статьи), и огромной была потребность в «дальнейшем совершенствовании сексопатологической помощи населению» (это из названия минздравовского приказа №370 от 1988 года). Где-нибудь в Америке, или в Западной, да и в Центральной Европе, наверное, эта помощь организована гораздо лучше, чем у нас, и люди как-то внутренне свободней и раскрепощенней, им как-то проще преодолеть психологический барьер и обратиться с «очень специальными» жалобами за помощью к специальному же врачу. Но дело в том, что среди крупных корифеев и выдающихся практиков сексологии в той же Польше или, скажем, в Чехии – немало тех, кто учителями считает не только А.Кинси (да, того самого, кто своими статистическими таблицами пробил брешь в ханжеской стене «умолчания»), не только У.Мастерса и В.Джонсон (да, тех самых, которые своими чудовищно откровенными, как тогда казалось, исследованиями проторили дорогу современной сексотерапии), но и наших А.М.Свядоща, Г.С.Васильченко, И.С.Кона и других основоположников советской/российской сексопатологии. Вы знали о том, что до 1960-х годов на Западе эта тема была не менее, а более закрытой, замалчиваемой, табуированной, запретной, чем в СССР? И преодолевать психологический барьер, сцементированный общественной религиозностью и армированный ханжеской псевдоморалью, первым западным пациентам было ничуть не легче. 

Впрочем, и у нас сексопатология развивалась ох как непросто, а ее основоположникам… ну, сами понимаете, сколько всего пришлось наслушаться, стоя навытяжку перед кумачовыми столами, где басовитым матерком грозили, как минимум, отнять партбилет, а то и вовсе посадить «за порнографию». Однако же в 1965 году у нас уже было учреждено отделение (впоследствии – Всесоюзный научно-методический центр) сексологии и терапии сексуальных дисфункций – вы знали об этом? В 1971 году открылась первая в стране консультация «Семья и брак», – и как вы думаете, где она открылась? (подсказка: в Ле-нин-гра…).

Всё это к тому, что отечественная сексопатология/сексология на самом деле уже в 1986 году, – когда секса у нас еще не было, – имела серьезные научные, практические, методологические, организационные наработки. Сейчас это развитая самостоятельная отрасль медицины, рациональная, здравомыслящая и, главное, эффективная. По-прежнему очень востребованная, потому что действительно помогает. А если и нет поблизости специализированного центра или отделения, то – какой на дворе год сейчас? Расстояния ведь сильно усохли, сел да и съездил в ближайший город, где принимают специалисты нужного профиля, а потом можно периодически консультироваться, скажем, по скайпу или вайберу, или съездить еще сколько-то раз – в чем проблема-то?!

Опыт показывает, что и сейчас для женщины с психосексуальным расстройством главная проблема заключается не в том, что ей некуда идти, а все-таки в том, что трудно решиться. 

Но да, это не единственная сложность. Если речь идет не просто об аноргазмии или диспареунии, а о семейно-сексуальной дисгармонии, то специфика лечения состоит еще и в том, что в терапевтическом процессе обязательно должны участвовать трое: врач и два пациента. ДВА пациента, – поскольку если у женщины аноргазмия, или диспареуния, или хроническая, застойная неудовлетворенность, то пациентов именно два, не так ли? «Типичное отношение среднестатистического партнера» с годами, конечно, тоже существенно сдвинулось (к пониманию, к готовности что-то менять и меняться), но и сегодня со стороны мужей, – не суть важно, гражданских или по паспорту, – можно встретить абсолютную дремучесть, агрессивное отрицание необходимости и/или перспективности лечения, а также реплики вроде «чо тебе еще не так-то?!», «блажь какая-то», «сами разберемся, нечего сор выносить, постель с чужим человеком обсуждать» и т.п. Вероятность открытого или латентного, иногда даже не осознаваемого сопротивления терапевтической интервенции, – проблема, отлично известная любому психотерапевту, не только сексологам. Кроме того, всегда присутствует риск превращения курса коррекции в выездную сессию семейной склоки со всеми ее уныло-ядовитыми атрибутами, – взаимными упреками, обвинениями, перетягиванием на себя одеяла «главной жертвы» и, наоборот, перекладыванием вины на другого. Если врач недостаточно опытен, последователен и тверд в своих контролирующих функциях, то и ему может достаться: что за ерунда, мол, доктор, – всё говорим, говорим, а оно не помогает.

Однако в практике профессиональной психотерапии и коррекции семейно-сексуальных дисгармоний ситуация выходит из-под контроля редко. Гораздо чаще достигается полный или хотя бы частичный терапевтический успех (к слову сказать, в данном случае  «частичный» – это тоже, считай, полный, поскольку если уж что-то сдвинулось с мертвой точки, то процесс уже не остановить). Пусть даже он приходит далеко не сразу, особенно в запущенных случаях, но все же люди сегодня успешно излечиваются и от аноргазмии (даже тотальной), и от диспареунии, и от прочих дисгармонизирующих факторов, заболеваний и состояний. Да, разговор с врачом будет долгий. Да, придется много думать (и вдвоем с партнером, и порознь), прислушиваться к себе, анализировать, что-то записывать, многое менять. Узна́ете о себе много нового. Многое изменится.

Вместо заключения приводим историю, которую вполне можете назвать очередной медицинской побасенкой. Почему бы и нет, в конце концов. Но это было на самом деле, причем сравнительно недавно, и очень уж сюда просится эта история.

Автор данного материала направил сорокалетнюю женщину, обратившуюся по другому поводу (словно бы и не связанному напрямую с сексуальной дисгармонией, но…) на консультацию к смежному специалисту, профессиональному сексологу. Были к тому все показания; слава богу, было кому позвонить и к кому направить. Автор около тридцати лет занимается клинической психодиагностикой, и поэтому, сказать по правде, малость подвыгорел – в том смысле, что не верит больше ни в развешанные по стенам сертификаты с золочеными буквами на разных языках, ни в громкие титулы, ни в хорошо поставленные голоса, рассказывающие о десятках миллионов собственноручно исцеленных больных без единого провала и неудачи. Автор верит, увы, только собственным глазам: в чей-то кабинет человек зашел больным, а вышел здоровым. Все остальное не имеет никакого значения.

От специалиста, которому позвонил автор, пару раз выходили вон вполне здоровые люди.

Пациентка ушла по направлению, но через какое-то время, – когда ситуация уже основательно подзабылась, – пришла снова. В абсолютном большинстве случаев (коллеги поймут) пациенты возвращаются с ухудшением, с отсутствием эффекта, с рецидивом, но только не с радостью. Тут наблюдалось исключение из правил.

Это была совершенно другая женщина. Уходила она невзрачным, почти не накрашенным, уже почти равнодушным ко всему и почти бесполым, потихоньку стареющим, ни на что особо не рассчитывающим существом с кучей психосоматических проблем и взглядом в пол. Вернулась уверенной в себе молодой женщиной, с великолепным (то есть практически не заметным для мужского глаза) макияжем, прямой спиной, ясными спокойными глазами, кошачьей походкой и несколько бесовской улыбкой в уголках губ (такой улыбкой, знаете, которая даже случайных прохожих на улицах заставляет расправлять плечи и подтягивать животы). Если бы автор к тому времени сохранил в себе способность удивляться и ахать, он бы ахнул, а то и перекрестился бы в суеверном страхе. Но на самом деле просто поздоровался – в единственно возможном и допустимом «нейтрально-доброжелательном тоне», как и предписывают жесткие требования ремесла.

Бывшая пациентка принесла, чего греха таить, гостинец: бутылку хорошего коньяку на память. Некоторые национальные традиции, видимо, неистребимы. Однако эта женщина вовсе не была в эйфории, более того: горечи в ее словах сквозило, пожалуй, побольше, чем восторгов в связи с чудесным исцелением и волшебным преобразованием.

– Наверное, вы уже и не вспомните, – сказала она, – но я в браке больше двадцати лет, у меня двое детей, столько же дипломов, какой-то там бизнесок, свекровь через дорогу и бессонница… была. Мужа люблю и хочу, с детства его знаю, он у меня первый и последний, бывший и будущий. Но за двадцать с лишним лет я, простите, ни разу с ним не кончила. Он же музыкант у меня, весь такой одухотворенный, и в мои оргазмы с первой ночи свято верил, – вот и приходилось потом… э-э… своими руками дорабатывать. А это, скажу я вам, очень обидно, и мучительно, и унизительно – когда плачешь в ванной при таких обстоятельствах, да. Лет десять назад к одному психотерапевту мы уже ходили, помните, я рассказывала? Лучше бы в кино сходили, и то пользы больше. Я уж совсем было собралась наломать дров каких-нибудь, потому что завести кого-то на стороне – не настолько я умная женщина, а что-то изображать в постели уже сил никаких не было. И когда вы меня направили к Сергею Петровичу [имя изменено], то и самой, честно говоря, не верилось, а уж остолопа своего чуть ли не за шиворот пришлось тащить. Верите ли, раза три в течение курса хотели бросить это все к черту, – то смех дома разбирал во время «упражнений», то реагировалось как-то не так, как доктор прописал, а с точностью до наоборот, а то и просто тоска одолевала хуже прежнего. Но когда у меня однажды посыпались вдруг искры из глаз и… из всяких других мест, то я немножко отдышалась, да и поняла, что обязательно приду к вам с коньяком. Именно к вам, потому что к Сергею Петровичу мы бы иначе не попали, просто не знали бы о нем. Или не поверили бы. И вот что самое ужасное: жизнь у меня одна, мужчина один, мне сейчас тридцать девять, замужем двадцать три года, и вот вам, пожалуйста, впервые… Я даже всплакнула в ванной на всякий случай, привыкла же, – но слезы катятся, а сама уже и хихикаю потихоньку: дескать, сижу тут дура дурой и реву, а надо ж радоваться, бабье счастье снизошло наконец, здрасьте. Два месяца ведь всего-то потратили, живи теперь да радуйся, надышаться друг другом не можем… понимаете, в чем подлость-то? За два месяца все наладилось! А куда ж двадцать три года делись, кто их украл у нас, почему раньше не додумались найти вот такого Сергея Петровича, почему сдались так быстро…

– А где, простите, сейчас ваш муж? – только и спросил автор, дабы не накалять обстановку.

– Да там он, под окнами, в машине сидит, меня ждет. Я ему сказала сидеть и ревновать. Для закрепления, так сказать, эффекта и обострения чувств. Ну все, спасибо вам, пойду я, а то и правда приревнует…

Как поживает сейчас эта пара – автору неизвестно. Коньяк тот, стесняясь и неубедительно отнекиваясь, автор все же принял, а потом, по случаю, еще и выхлебал его с друзьями. Но вы это, пожалуйста, не читайте, пример не берите и никому не рассказывайте, поскольку это поступок антинаучный и безыдейный.

Рассказ передан, может, и не дословно, но звучал он именно в такой манере: хлестко, крепко, с перцем и большой горчицей.

И чем не информация к размышлению, в самом деле. «Жизнь одна, и кто-то украл у нас двадцать три года»…

Так что не торопитесь безнадежно плакать в ванной. 

Это лечится. Есть смысл побороться.