Меланома

Термин «меланома» в последние десятилетия приобрел печальную известность далеко за пределами медицины: этим диагнозом обозначают один из наиболее агрессивных, стремительных, высоко летальных видов рака. В подавляющем большинстве случаев (90-95%) первичный очаг локализуется в коже, поэтому в научно-популярных текстах, говоря о раке кожи, зачастую подразумевают именно и исключительно меланому, – что неверно, поскольку на коже могут развиваться и другие гистологические варианты злокачественных опухолей, равно как встречается и другая, экстрадермальная (внекожная) локализация меланомы – на слизистых оболочках, сосудистых стенках и пр.

Согласно принятым в онкологии нозологическим принципам, наименование опухоли образуется от названия ткани, в которой начался неопластический процесс. Соответственно, меланома (древнегреч. «черное тело», «черная объемная масса») развивается из меланоцитов – клеток, вырабатывающих меланин, основной красящий пигмент в организме птиц и млекопитающих. Концентрацией меланина обусловлены расовые различия в цвете кожи, а также индивидуальный оттенок волос и глаз, цвет невусов (родинок) и способность к загару под воздействием интенсивной продолжительной инсоляции, когда выработка кожного меланина усиливается в защиту от ультрафиолетовой полосы солнечного спектра. Одна из биохимических форм пигмента носит название нейромеланин и присутствует в черном веществе мозга, тканях внутреннего уха, глазного яблока и т.д.

В настоящее время ежегодная глобальная заболеваемость меланомой регистрируется на уровне около 250 тыс новых случаев, смертность – около 60 тыс в год. Ежегодное количество болеющих в активной фазе процесса приближается к 3,5 млн чел. Однако эпидемиологические данные распределены очень неравномерно и тесно связаны, в частности, с региональным фактором: наивысшие показатели заболеваемости и летальности обнаруживаются в Австралии и Новой Зеландии, затем следует Северная Америка, Северная и Западная Европа, Средиземноморье и другие регионы. Российские удельные показатели заболеваемости чуть ниже, чем среднемировые, но из-за несовершенства системы ранней диагностики, лечения и сопровождения онкозаболеваний сравнительно высокой остается смертность.

У мужчин злокачественная меланома диагностируется в 1,6-1,8 раз чаще, чем у женщин; у европеоидов – примерно в 20 раз чаще, чем у представителей негроидной расы. Средний возраст первичных пациентов колеблется около 60 лет.

Во всех развитых странах мира отмечается постоянный рост заболеваемости. По мнению экспертов, в какой-то степени это связано с реализацией просветительских и скрининговых программ, что, в свою очередь, приводит к повышению медицинской грамотности и онконастороженности населения. Однако повышение качества ранней диагностики, вне всяких сомнений, – не единственная и не главная причина: действуют какие-то иные факторы (генетические, техногенные, экологические, инфекционные), которыми обусловливается устойчивая тревожная динамика эпидемиологических показателей по меланоме, особенно в младших возрастных категориях. Ежегодный прирост различными источниками оценивается в пределах 3-8%; по другим оценкам, с середины ХХ века по настоящее время частота злокачественной меланомы кожи возросла в 7-10 раз.

Первенство в документальном описании «темной опухоли» историки медицины отдают Гиппократу, хотя с большой долей вероятности можно предполагать, что это заболевание было известно целителям не только Древней Греции и не только в гиппократовские времена. В Европе упоминания «фатальной метастазирующей черной опухоли» в медицинских текстах появляются с середины ХVII века. В 1757 году шотландцем Джоном Хантером была произведена первая документированная успешная операция по удалению меланомы (опухоль была локализована на челюсти 35-летнего пациента). Легендарный французский врач Рене Лаэннек в 1804 году выделил этот вариант неоплазии в самостоятельную нозологическую единицу, назвав заболевание меланозом. В 1820 году британец Уильям Норрис впервые обратил внимание на наследуемый, семейный характер некоторых меланом (почти за полвека до опубликования фундаментальных трудов Менделя о наследственности). 1838 год считается датой появления современного термина «меланома», – первым или одним из первых его употребил шотландский врач Роберт Карсуэлл, опубликовав также детально иллюстрированное описание метастазов меланомы. К концу ХIХ века общепризнанной стала бесперспективность хирургического лечения меланомы на развитых стадиях.

Главные, на сегодняшний день, открытия касательно этиопатогенеза, факторов риска и прогноза, средств диагностики и подходов к лечению этого вида рака кожи были сделаны во второй половине – конце ХХ века.

Фундаментальная причина всех злокачественных опухолей, включая меланому, одинакова: иммунная система не успевает вовремя уничтожить атипичную, обладающую особыми свойствами клетку (пусть даже одну-единственную), которая может появиться в результате спонтанной мутации, воспалительного процесса или воздействия внешних факторов. Различные виды рака имеют, конечно, собственную специфику в цитологическом (клеточном), гистологическом (тканевом), гистохимическом и других аспектах; например, некоторые опухоли в совершенно ненужных количествах продуцируют те или иные гормоны. К общим же атипичным свойствам относится, в частности, отсутствие функциональной специализации таких клеток: «ничего не умея», они не способны приносить какую-либо пользу, – только самокопироваться. Этот процесс, весьма энергоемкий, обеспечивается вынужденной неоваскуляризацией: опухоль быстро обрастает собственной системой кровоснабжения, через которую потребляет, – чтоб не сказать: пожирает, – все доступные ресурсы организма. Кроме того, раковые клетки про́кляты отсутствием апоптоза, внутриклеточного часового механизма самоликвидации, в норме обеспечивающего естественную гибель клетки после определенного числа делений. Указанные особенности, по сути, обрекают раковую опухоль на бессмертие: теоретически она будет расти бесконечно долго и достигнет бесконечно больших размеров, при условии непрерывного поступления кислорода и питательных веществ. Таким образом, это суперпаразит, возникающий из самого организма, ненасытный и в принципе не способный остановиться в своем развитии. Этот механизм настолько же прост, насколько и безжалостен, – вернее, по самой своей природе индифферентен ко всему, кроме собственного питания и деления (в отличие от «обычных» паразитов, все-таки не заинтересованных в смерти организма-хозяина или, по крайней мере, в тотальном уничтожении вида). Именно в силу предельной примитивности патогенеза рак столь сложно лечить. И как бы истово, как бы отчаянно мы ни верили в обратное, но злокачественную неоплазию абсолютно бесполезно мазать снаружи керосином, пугать фотографиями экстрасенсов, кормить акульим хрящом и поить отварами трав. По сравнению с заумными «секретами нетрадиционной медицины» всё тут гораздо проще и гораздо опасней: в отсутствие немедленной комбинированной терапии рак, конечно, остановится, причем довольно скоро, – но остановится лишь по причине фатальной некротической интоксикации, кахексии (истощения) и отказа жизненно важных органов, буквально съеденных проросшей неоплазией и ее метастазами. Результировать как-либо иначе рак попросту не может, это стопроцентно летальный процесс, – если не лечить его адекватно. И да, современная медицина пока далека от окончательной победы над онкопатологией.

Но отнюдь не беспомощна.

О патогенезе онкозаболеваний см. также «Рак молочной железы»; о критериях доброкачественности-злокачественности – см. статью «Доброкачественные новообразования вульвы» и другие материалы на нашем сайте, посвященные данной проблематике. Поскольку мы все равно уже немного отошли от темы, заметим следующее. В своих текстах мы вновь и вновь подробно рассматриваем причины и механизмы развития раковых опухолей, однако делаем это вовсе не для того, чтобы нагнетать обреченно-фаталистические настроения, тем более что мрачных прогнозов в наши дни и без того хватает (как, впрочем, и реальных причин для тревоги). Наша цель в том, чтобы сформировать осмысленное, понимающее, рациональное, информированное представление о сути злокачественных опухолевых заболеваний. Если благодаря этому хотя бы один человек сохранит себе жизнь, заподозрив неладное и обратившись к врачу сразу же, – вместо того, чтобы отпущенное судьбой время растрачивать на панические поиски «альтернатив», – мы будем счастливы считать свою цель достигнутой.

Возвращаясь к теме: очевидно, что в плане терапии любых видов рака критически важна ранняя диагностика, а в профилактическом аспекте – выявление условий, достоверно повышающих онкориск. Поэтому в новейшей истории изучения меланомы особое внимание уделялось и уделяется поиску наиболее значимых пусковых триггеров и факторов риска. К их числу относятся:

• ультрафиолетовое излучение, особенно если в анамнезе были солнечные ожоги или злоупотребление солярием;
• наследственность, отягощенная по меланоме и другим опухолевым заболеваниям кожи;
• определенный фенотип (выделяют несколько вариантов, из которых в зоне максимального риска люди с очень светлой и болезненно реагирующей на инсоляцию кожей, розовыми родинками и веснушками, светлыми глазами и светлым цветом волос);
• большое количество родинок и других пигментных пятен на теле;
• активность ПВЧ (папилломавируса человека);
• наличие немеланомного кожного онкопроцесса;
• экологические факторы (загрязнение среды определенными химическими соединениями, особенно растворителями, хлоридами и т.п.);
• гормональные дисбалансы, независимо от происхождения;
• пожилой возраст.

Как и большинство раковых заболеваний, меланома в течение какого-то (не слишком продолжительного) периода развивается бессимптомно. В дальнейшем клиническая картина и ее динамика определяется локализацией, – т.е. фактически, спецификой тех органов, которые вовлекаются в процесс.

Известны некоторые редко встречающиеся варианты меланомы, напр., с первичным очагом в ногтевом ложе, сетчатке глаза, слизистой оболочке, мышечно-связочных структурах и т.п. Однако абсолютное большинство случаев составляют меланомы, начинающиеся с т.н. меланоцитарной дисплазии, – предракового состояния кожи. Основным признаком, который, возможно, указывает на начало малигнизации, служит заметная трансформация невусов, а именно:

• неравномерное усиление пигментации, изменение цвета и/или фактуры поверхности, расплывание границ;
• шелушение;
• зуд или болезненность;
• увеличение в размерах, иногда с образованием воспаленного или изъязвленного ореола;
• появление кровоточащих трещин;
• образование новых невусов с необычной окраской и «размытыми» границами.

Типичное для меланомы отсутствие четкого перехода между опухолью и здоровой кожей обусловлено теми же причинами, которые, вообще, делают этот вид рака столь опасным: меланоматозные клетки слабо связаны друг с другом и с первичным очагом, они легко отрываются и мигрируют, иногда охватывая обширные участки кожи и стремительно образуя все новые внутренние метастазы.

Благодаря вышеупомянутому фактору повышения осведомленности и онконастороженности населения, первичное подозрение на меланому кожи все чаще возникает уже на этапе грамотной самодиагностики, вследствие чего пациент своевременно обращается к дерматологу или онкологу. Окончательные выводы делает только врач – на основании осмотра, изучения анамнеза и результатов дополнительного обследования. Решающей информативностью обладает биопсия, широкое распространение получает также дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия). Наибольшее значение в прогностическом плане имеет не столько площадь новообразования, сколько глубина проникновения в подкожные слои: бо́льшая подкожная инвазия делает ситуацию более серьезной и неотложной.

Онкологическое лечение всегда носит комбинированный характер: хирургическое удаление неоплазии с захватом страховочного объема здоровых тканей, лучевая терапия, химиотерапия. Важно понимать, однако, что на сегодняшний день уже существует возможность эффективно комбинировать различные подходы, в том числе инновационные (таргетная биологическая терапия, иммунотерапия и т.п.), учитывая все нюансы и особенности индивидуального случая.

Но главное, что нужно знать: при выявлении меланомы на предраковой стадии или в самом начале малигнизации пятилетняя выживаемость (основной медико-статистический показатель в онкологии) приближается к полной, составляя 95-97%. На каждом новом этапе процесса, т.е. с каждой новой упущенной неделей, – собственно, с каждым днем, – эти проценты снижаются. Однако в любом случае шансы безусловно достаточны для того, чтобы бороться за жизнь, за ее продолжительность и качество.