Холангит

Воспаление желчных (желчевыводящих, билиарных) протоков носит название холангит. Употребляются также синонимические термины: ангиохолит, в англоязычной литературе – восходящий холангит, и т.п.

Тесная физиологическая и функциональная взаимозависимость органов пищеварения, к которым относится и билиарная система, обусловливает высокую частоту сочетанной, комбинированной патологии. Так, холангит практически не встречается в изолированном виде, – обычно его диагностируют в сочетании с другими воспалительными процессами, такими как холецистит, гастродуоденит, панкреатит (особенно панкреатит билиарный) и т.д.

Желчевыводящая система в анатомическом плане довольно сложна. Желчь как важнейший многофункциональный пищеварительный фермент вырабатывается печенью и частично выводится в желчный пузырь. Будучи значительно меньше печени и непосредственно прилегая к ней, грушевидный желчный пузырь играет роль коллектора-резервуара – на случай повышенной потребности в ферментации (таким случаем является, в частности, каждый прием пищи, особенно жирной). Пузырный проток сливается с общим печеночным протоком, который, в свою очередь, представляет собой конечное слияние древовидной структуры желчных капилляров и мелких каналов (сегментарные протоки объединяются в правый и левый долевые протоки), отводящих желчь непосредственно из печени. Таким образом, пути от печени и желчного пузыря, сливаясь и укрупняясь, образуют т.н. общий желчевыводящий проток, который открывается в двенадцатиперстную кишку. Возможны индивидуальные анатомические вариации, но у большинства людей непосредственно перед кишкой к общему желчевыводящему протоку присоединяется вирсунгов (главный) проток поджелудочной железы, выводящий панкреатические ферменты для смешения их с желчью и обеспечения полноценного биохимического расщепления пищи. В составе этой многоступенчатой ферментоподающей системы имеются различные карманы, складки, сфинктеры, сосочки, ампулярные расширения-дивертикулы, и любое нарушение проходимости, любая дискинезия или анатомическая аномалия приводят к холестазу – застою желчи.

В свою очередь, с холестаза начинаются чуть ли не все заболевания билиарной системы, в том числе холангит.

Таким образом, основными причинами выступают:

• холелитиаз (желчнокаменная болезнь);
• гипокинетический тип дискинезии желчевыводящих путей;
• рубцовые и спаечные дегенеративно-дистрофические изменения тканей в желчном пузыре при хроническом холецистите;
• доброкачественные и раковые опухоли;
• постхолецистэктомический синдром, развивающийся после хирургического удаления желчного пузыря;
• паразитозы (лямблиоз, аскаридоз и т.п.);
• иммунопатологические стенозы, склерозы и другие обструктивные изменения;
• раздражение панкреатическими ферментами при их забросе в проток (панкреатобилиарный рефлюкс);
• травмы, в т.ч. ятрогенные (связанные с инструментально-диагностическими или хирургическими манипуляциями).

Таким образом, холангит может носить как инфекционный, так и асептический характер. Абсолютное большинство случаев обусловлено проникновением в желчные протоки патогенной или условно-патогенной микрофлоры из двенадцатиперстной кишки восходящим путем (отсюда английское «Ascending cholangitis»); реже инфекция заносится нисходящим путем из печени (обычно при вирусных гепатитах) либо из удаленных очагов – с кровью или лимфой.

Даже если первичное воспаление имеет неинфекционную этиологию (например, в случае аутоиммунной атаки или, при рефлюксе, раздражения стенок разъедающим активированным секретом поджелудочной железы), очень велика вероятность присоединения вторичной инфекции. В роли патогена могут выступать практически любые микро- или макроорганизмы, которые вообще способны вызывать заболевания человека (бактерии, вирусы, простейшие, гельминты). В этиологической структуре регистрируемых холангитов устойчиво возрастает доля полимикробных и комбинированных инфекций (это тенденция в последнее время касается инфекционных болезней вообще).

Как и другие воспалительные процессы, по типу течения холангиты делятся на острые и хронические; по характеру патоморфологических изменений – на катаральные (воспалительные без нагноения) и гнойные.

Интересно отметить, что одно из первых клинических описаний воспаления в желчных протоках принадлежит отцу психоневрологии, «магу из Сальпетриера» Жан-Мартену Шарко (1877), именем которого названа характерная для холангита триада:

• желчная колика (резкая схваткообразная боль в правом подреберье, часто с иррадиацией под лопатку, в шею или плечо);
• лихорадка (озноб, гипертермия, выраженное недомогание, гипергидроз и т.д.);
• желтуха (в сочетании с интенсивным кожным зудом).

Сам Шарко называл этот симптомокомплекс «гепатической лихорадкой». Почти сто лет спустя (1959) американский хирург Б.М.Рейнольдс описал состояние, при котором к триаде Шарко присоединяется симптоматика инфекционно-токсического шока и спутанность сознания. Пентада Рейнольдса, развивающаяся при бурном стремительном прогрессировании острого холангита, служит крайне неблагоприятным прогностическим признаком: риск летального исхода возрастает примерно вчетверо, и помощь должна оказываться в неотложном порядке.

Вообще, острый холангит характеризуется высокой летальностью. До начала 1980-х годов этот показатель, в среднем, превышал 50%. В последние десятилетия летальность удалось снизить, – благодаря внедрению новых диагностических и хирургических технологий, а также совершенствованию протоколов оказания помощи, – однако и сегодня он остается на уровне 20-30%.

Хронический холангит протекает в малосимптомных формах: боли в подреберье выражены умеренно, носят тупой, ноющий, распирающий характер, температура не поднимается выше субфебрильной, вместо лихорадки доминирует астения. В зависимости от патогена, течение может быть волнообразным или рецидивирующим (при обострениях наблюдается та же триада Шарко, что и при остром холангите). Однако в любом случае при хроническом холангите прогрессируют дегенеративно-дистрофические изменения, и в отсутствие надлежащего лечения рано или поздно развивается серьезная обструкция с механической желтухой и прочими неблагоприятными признаками.

К наиболее частым осложнениям холангита относятся холецистит, панкреатит, абсцедирующие гнойные воспаления печени, цирроз, сепсис, острая печеночная и полиорганная недостаточность, и т.п. Большинство этих состояний столь же или более летальны, чем собственно холангит, поэтому необходимо понимать: воспалительный процесс в желчных протоках крайне опасно оставлять нелеченным, доводить до запущенных форм или оттягивать вызов «Скорой» в случае прогрессирования симптоматики по острому типу.

У достаточно опытного специалиста уверенное подозрение на холангит возникает уже на этапе сбора жалоб и анамнеза, в ходе внешнего осмотра и пальпаторного исследования (существует ряд критериев, указывающих на воспаление и/или обструкцию желчных протоков).

Стандартом визуализирующей диагностики в данном случае является УЗ-исследование. По показаниям назначаются также МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография), МРПХГ (магнитно-резонансная панкреатохолангиография), ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография).

Магистральными направлениями и первоочередными задачами являются угнетение или эрадикация инфекционного агента(ов), купирование воспалительного процесса, восстановление проходимости желчевыводящих путей, дезинтоксикация. Больной госпитализируется, назначается комплексная медикаментозная терапия в постельном режиме (антибиотики, антипаразитарные средства, спазмолитики, гепатопротекторы, противовоспалительные препараты  и мн. др. – по конкретным показаниям). При хроническом холангите широко и успешно применяются физиотерапевтические методы. Строго обязательной является специальная диета.

Однако зачастую методом выбора выступает то или иное хирургическое вмешательство (план, доступ, объем и техника выполнения операции определяются результатами диагностики и индивидуальными особенностями случая). Иногда единственным эффективным методом остается пересадка донорской печени, что по многим причинам и во многих аспектах является чрезвычайно проблематичным.

Учитывая все вышесказанное, следует очень бдительно относиться к любым дискомфортным или, тем более, болезненным ощущениям в правом подреберье, особенно если они сопровождаются нарушениями пищеварения, изменением цвета кожи, кала и мочи. Очень уж дорого обходится беспечность, когда речь идет о печени, желчном пузыре и протоках, поджелудочной железе, и гораздо лучше перестраховаться, чем упустить время.