Введение
Острая печеночная недостаточность – быстро, зачастую стремительно развивающаяся функциональная несостоятельность печени. Учитывая, что печень является не только самой крупной, но и важнейшей железой человеческого организма, – поскольку она тем или иным образом задействована практически во всех физиологических процессах, – острая печеночная недостаточность всегда представляет собой грозную опасность для здоровья и жизни. Это состояние чревато быстрым развитием полиорганной недостаточности, включая, в частности, тяжелое токсическое поражение центральной нервной системы (см. «Печеночная энцефалопатия»), почек (т.н. гепаторенальный синдром), сердца и других жизненно важных органов, – что, в свою очередь, обусловливает высокую летальность и риск инвалидизирующих резидуальных осложнений. По разным оценкам, смертность при острой печеночной недостаточности достигает 70-90%. Вместе с тем, летальный исход не является неизбежным; множественные связанные дисфункции, даже достаточно тяжелые – в принципе, обратимы. И все же прогноз при острой печеночной недостаточности всегда серьезен; он зависит от многих факторов, таких как возраст (риск наиболее высок для самых младших и самых старших категорий), степень и динамика мозговой дисфункции, характер и выраженность нарушений метаболизма и наступающего биохимического дисбаланса.
Ключевое значение в этом плане имеет этиологический фактор, т.е. конкретная причина развития острой недостаточности печени.
Причины
Наиболее частой причиной острой печеночной недостаточности большинство источников называет отравление лекарственными средствами, прежде всего парацетамолом, но также антибиотиками, статинами, экзотическими фитотерапевтическими средствами и пр. В некоторых случаях такого рода препараты могут оказаться индивидуально-непереносимыми и вызвать реакцию гиперчувствительности.
Другие авторы подчеркивают значимость вирусных инфекций в этиологической структуре острой печеночной недостаточности. Для стран со слабо развитой системой медицинской помощи, где лекарственные средства гораздо менее доступны и распространены, вирусный фактор является абсолютным лидером среди причин острого поражения печени. Но и для развитых стран это остается серьезной проблемой: в первую очередь, вирусы гепатитов, вызывающие острую воспалительную реакцию с последующей дегенерацией или некрозом печеночной паренхимы, реже аденовирусы, герпесвирус, цитомегаловирус, а также патогенные бактерии, простейшие и печеночные гельминты.К прочим возможным причинам относятся отравления ядовитыми грибами (на первом месте из них – бледная поганка, наилучшим образом имитирующая морфологию съедобных грибов), аутоиммунные заболевания, сепсис, различные нарушения в системе кровоснабжения печени, патологическое течение беременности, наличие в печени агрессивных метастазов или первичного злокачественного очага.
Безусловным фактором риска в отношении острой печеночной недостаточности выступают любые хронические болезни и патологические процессы в этом органе, течение которых может резко усугубиться под провоцирующим действием алкоголя, приема медикаментов, нарушения предписанной диеты и т.д., либо просто вследствие того, что постепенная утрата гепатоцитов (функциональных клеток печени) достигает некоего критического предела, который уже не может быть компенсирован даже присущим печени многократным «запасом прочности».
Примерно в каждом пятом случае причина остается неустановленной.
Кроме того, недостаточно изучен и на сегодняшний день не вполне понятен запускаемый острой печеночной недостаточностью механизм катастрофически быстрого развития тяжелых, часто фатальных осложнений со стороны других органов и систем.
Симптоматика
Манифестные проявления, как правило, неспецифичны: разнообразные нарушения пищеварения, слабость, лихорадка, общее недомогание, высыпания на коже, тахикардия и пр. Затем присоединяются желтуха, сердечнососудистая и психоневрологическая симптоматика, характерная для токсического поражения ЦНС, вкл. психомоторное возбуждение, эпилептиформные судорожные припадки на фоне гипертензии, спутанность и помрачение сознания, в тяжелых случаях результирующие комой, отеком мозга и смертью пациента. Возможны также симптомы геморрагического диатеза из-за нарушений свертываемости крови, асцит, развитие острой почечной недостаточности, легочные отеки и аспирационные пневмонии (различные осложнения со стороны легких наблюдаются примерно в половине случаев) и многие другие нарушения, зависящие от последовательности развития полиорганной недостаточности.
Диагностика
При подозрении на острую или фульминантную (молниеносную) печеночную недостаточность очень важно получить достоверные анамнестические сведения от близких или очевидцев, поскольку сам больной в силу нарушений мозговой деятельности может уже быть не в состоянии сообщить о приеме лекарств, употреблении в пищу грибов, наличии сопутствующих заболеваний, перенесенных хирургических вмешательствах и недавних переливаниях крови, посещении экзотических стран и т.д.
Помимо анализа клинической картины, производится комплекс лабораторных исследований крови в режиме cito, по мере возможности осуществляется визуализирующая диагностика (можно сделать УЗИ, КТ), биопсия, ЭЭГ и другие диагностические процедуры.
Лечение
Помощь оказывается по неотложному протоколу в отделении интенсивной терапии. Первоочередной задачей является этиотропный ответ, т.е. устранение причины (если она установлена и в принципе устранима), – дезинтоксикация, подавление активности выявленного инфекционного агента и т.п. Принимаются все доступные меры к профилактике фатальных отеков мозга и легких, к нормализации гемодинамики, водно-солевого баланса, цереброваскуляции, общего метаболизма, коагуляции крови, а главное – к восстановлению функционирования печени (хотя бы в частичной, но безопасной степени). При неэффективности всех проводимых мероприятий в качестве ultima ratio рассматривается срочная трансплантация печени (лат. ultima ratio – досл. «последний довод», перен. «последнее оставшееся средство»).
