Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Эмболией (от др.греч. «встревание между») называют закупорку кровеносного сосуда пузырьком газа, частицей ткани, медицинским материалом, амниотической жидкостью, паразитами, скоплением жира или любым другим достаточно объемным объектом (эмболом), попавшим в кровоток и в какой-то момент перекрывшим просвет. Нетрудно видеть, что понятие «тромбоэмболия» является частным случаем и подразумевает закупорку сосуда сгустком свернувшейся крови, или тромбом.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – устоявшийся термин, которым обозначают сравнительно частое жизнеугрожающее осложнение, состоящее в тромбировании малого (легочного) круга кровоснабжения, т.е. легочного ствола, правой или левой главных либо же ответвляющихся сегментарных легочных артерий. ТЭЛА возникает при отрыве и миграции тромба, образовавшегося в венозной системе (нижняя полая вена, тазовые вены, глубокие вены ног, реже вены рук или правые камеры сердца). Нетромботическая, т.е. жировая, ятрогенная или иная эмболия в легочном артериальном бассейне встречается значительно реже, – хотя, безусловно, встречается и описывается в специальной литературе. Далее речь идет исключительно о ТЭЛА.

Эпидемиологические данные, касающиеся тромбоэмболии легочной артерии, недостаточны и разноречивы, а их статистическая достоверность нередко вызывает сомнения, – в частности, у специалистов «Кокрейновского сотрудничества», занимающихся составлением доказательных систематических обзоров в области медицины. Объективной причиной выступает сложность прижизненной диагностики тромбоэмболии: данное состояние может быть бессимптомным или имитировать симптоматику множества других заболеваний, поэтому своевременно распознать ТЭЛА на данном этапе развития диагностических технологий удается далеко не всегда. В то же время, при внезапном и стремительном развитии тромбоэмболия легочной артерии быстро приводит к острой ишемии легочных тканей, инфаркту или отеку легкого, системной гипоксии и летальному исходу; в общем объеме сердечнососудистой летальности ТЭЛА занимает третье место после инфарктов миокарда и инсультов.

Зачастую дефицит собственных данных вынуждает авторов ссылаться на результаты исследований, проведенных несколько лет или десятилетий назад в США, Великобритании и других западных странах; эти сведения, однако, могут быть лишь приближенно экстраполированы на другие регионы земного шара. Кроме того, нередко данные по ТЭЛА включаются в сводки по венозному тромбоэмболизму вообще, что только усугубляет неопределенность.

В целом, более или менее уверенно предполагается, что частота ТЭЛА в пересчете на 100 000 населения варьирует от 40 до 70 новых случаев в год. Легочная тромбоэмболия ежегодно уносит жизнь каждого тысячного землянина, при этом верный диагноз при жизни удается установить лишь у 10% погибших (по другим данным, у 60% – что лишний раз свидетельствует о разбросе оценок). Согласно данным посмертных исследований, ТЭЛА является непосредственной причиной не менее 15% случаев т.н. внезапной смерти и 30-35% всей летальности в стационарах. При массивной тромбоэмболии легочных артерий свыше 10% пациентов умирают в течение первого часа с момента появления симптомов; 25% – в течение года, и около 35% – в течение ближайших трех лет.

Если ситуация оценивается правильно и/или принимаются соответствующие лечебно-профилактические меры, летальность удается удерживать в диапазоне 2-8%, в противном случае она достигает 25-26%.

В абсолютном большинстве случаев (85-90%) ТЭЛА развивается на фоне и вследствие тромбоза глубоких вен голени, либо тромбоза в бассейне нижней полой вены.

Соответственно, одной из наиболее значимых причин выступает варикозное расширение вен нижних конечностей и тромбофлебит. К прочим этиологическим факторам относят как таковую тенденцию к повышенному тромбообразованию (триада Вирхова), ряд сердечнососудистых заболеваний (ИБС, ревматизм, эндокардит, миокардит и т.д.), избыточную массу тела, сепсис, онкопроцессы, метаболические и аутоиммунные расстройства.

Основные факторы риска:

• продолжительная адинамия, независимо от причин;
• общая дегидратация;
• перенесенные объемные хирургические вмешательства и/или наличие внутривенных катетеров;
• длительный прием некоторых медикаментов (гормонсодержащие контрацептивы, цитостатики и пр.);
• беременность и роды;
• курение (один из главных факторов развития любой сосудистой патологии);
• переломы.

Следует обратить внимание на то, что ряд перечисленных факторов в совокупности обусловливает высокую вероятность тромбоэмболии легочной артерии как послеоперационного осложнения или как следствия длительного пребывания на постельном режиме.

Существует ряд классификаций ТЭЛА. Наибольшее значение имеет градация по темпам протекания, – от хронического до молниеносного, при котором смерть от острой дыхательной недостаточности наступает за несколько минут, – а также по объему выключенного легочного кровообращения: массивной считают тромбоэмболию с сокращением гемодинамики не менее чем на 50%, а при выключении более 70-75% легочного кровотока ТЭЛА практически всегда фатальна.

Что касается собственно симптоматики, то она может включать различные сочетания и различную степень выраженности таких симптомов, как цианотичность кожных покровов, одышка, снижение АД (вплоть до сосудистого коллапса), слабость, загрудинные боли, «легочное сердце» (тахикардия, рельефность шейных вен и т.д.), нарушения мозгового кровообращения (с теми или иными осложнениями со стороны ЦНС), повышение температуры тела, всевозможные кардиологические и гастроэнтерологические патологические состояния, присоединяющиеся воспалительные процессы и т.д. Выделяют несколько синдромов, присущих ТЭЛА, – легочно-плевральный, сердечнососудистый, абдоминальный и пр., – но ни образующие их симптомы, ни какие-либо их комбинации не являются патогномоничными.

Как показано выше, симптоматика ТЭЛА неспецифична, и наличие факторов риска требует от врача постоянной настороженности в этом плане (известно, в частности, что своевременная профилактика снижает вероятность тромбоэмболии как минимум вдвое). Разработаны достаточно эффективные критерии оценки вероятности ТЭЛА (шкала Уэллса, 2000; Женевская шкала, 2006). Косвенным указанием может также служить внезапное ухудшение состояния в отсутствие очевидных причин, напр., обострения основного заболевания.

Нельзя не отметить, вместе с тем, что при всех сложностях распознания очень важна своевременная диагностика, – в том числе достоверное подтверждение и дифференциация, оценка объема выключенного кровотока, определение точки эмболизации, – поскольку при угрозе ТЭЛА ответные меры, будь то консервативные или радикальные, в любом случае должны носить быстрый решительный характер.

Поэтому применяются и постоянно совершенствуются критерии диагностики ТЭЛА по объективным данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии, лабораторных анализов; возрастающее значение приобретают томографические методы диагностики (МРТ-ангиография, МСКТ с контрастом), сцинтиграфия. «Золотым стандартом» на сегодняшний день считается рентгеновская или КТ-ангиопульмонография, проводимая с катетеризацией крупных сосудов.

Терапевтическая стратегия зависит от клинической картины, диагностических данных и общего состояния больного: очевидно, что в некоторых случаях даже помощь по экстренному протоколу не способна сохранить жизнь.

Как правило, лечение проводят в постельном госпитальном режиме. Основу назначений составляют тромболитики; по показаниям применяют антикоагулянты, антиагреганты, кардиотропные препараты, антибиотики (в случаях вторичного воспалительного процесса), спазмолитики и т.д.; принимаются необходимые меры по восстановлению водно-солевого баланса и достаточной оксигенации.

Иногда методом выбора является немедленное хирургическое вмешательство с удалением тромба либо его фрагментацией посредством специального катетера. Решение о применении того или иного метода и доступа принимается исключительно в индивидуальном порядке. В случаях хронической ТЭЛА с высокой вероятностью рецидивов рассматривается вопрос об имплантации специального приспособления, – венозного или артериального фильтра.