Колоректальный рак

Общеизвестно, насколько актуальна и остра в мире «онкологическая проблема». Заболеваемость из года в год растет; выявляемость значительно ниже теоретически возможной; летальность остается высокой; пятилетняя выживаемость, скажем так, сильно варьирует в зависимости от ряда факторов. В целом, эта проблема не случайно входит в тройку наиболее острых глобальных угроз по версии Всемирной организации здравоохранения. Но самое обидное… да что там «обидное», – самое драматическое, самое трагическое заключается в том, что абсолютное большинство видов рака сегодня излечиваются полностью, – но лишь при условии выявления и вмешательства на самой ранней стадии. Эта стадия является бессимптомной, ее не видно (за исключением, пожалуй, меланомы и немеланомного рака кожи), обычно она никак не ощущается, ее не выявить без специальных целенаправленных диагностических методов; а на едва заметные косвенные признаки практически никто из нас, вечно занятых и опаздывающих, не обращает внимания. Преодолеть этот парадоксальный зазор, – между возможностью вылечить и невозможностью начать лечение вовремя, – в глобальном масштабе пока не удается. Но вот в локальных пределах (Япония, Израиль и другие развитые страны) получается вполне, что лишний раз доказывает эффективность, а следовательно, необходимость скрининговых обследований населения в целях ранней онкодиагностики. По крайней мере, для категорий повышенного риска регулярные обследования совершенно необходимы.

Вышесказанное в самой полной мере, прямо и непосредственно касается колоректального рака.

Регистрируемая в мире заболеваемость колоректальным раком приближается к двум миллионам случаев в год. Из них более 60 тыс приходится на Российскую Федерацию. Средняя пятилетняя выживаемость в Европе – менее 60%, в развивающемся мире – менее 33%; но если в странах третьего мира гораздо чаще умирают от колоректального рака, то в странах развитых им гораздо чаще заболевают.

По частоте встречаемости в общем объеме онкопатологии рак толстого кишечника вышел на третье место (после рака легких и рака простаты у мужчин, рака молочной железы и рака кожи у женщин). В целом, оценки в разных источниках существенно расходятся, но не вызывает сомнений общий рост заболеваемости и тенденция к «омоложению» (все ниже средний возраст постановки первичного диагноза). Удельная летальность, по-видимому, все-таки снижается, но лишь за счет тех стран и регионов, где достаточно хорошо организована скрининговая диагностика. И все же в абсолютных числах у нас, – да и у большинства из «них», – колоректальный рак среди всех онкозаболеваний занимает сейчас второе место (после рака легких) по ежегодному количеству летальных исходов. Это связано не с какой-то особой агрессивностью или стремительностью, – в этом плане колоректальный рак не самый опасный вариант, – а с высокой заболеваемостью, запоздалой и все еще несовершенной диагностикой (выявляется ок. 70-75% случаев), значительной частотой рецидивов и тенденцией к метастазированию. Заметим, что система кровоснабжения пищеварительной системы устроена таким образом, что чаще всего колоректальный рак метастазирует в печени.

И при этом шансы на полное излечение на I стадии превышают, по сдержанным оценкам, 90%, а по оценкам оптимистическим – достигают 97-99%. На II стадии пятилетняя выживаемость (основной медико-статистический показатель в онкологии) составляет уже ок. 70%, на III стадии снижается примерно до 50%, и на IV не превышает 8%. Это усредненные данные на 2020 год, опубликованные в специальных источниках.

Очевидно, что главный вывод из этих чисел и процентов должен звучать вопросительно: что и как нужно делать, чтобы колоректальный рак диагностировали и начинали лечить именно на I стадии?

О том, чем отличается доброкачественная опухоль от злокачественной (раковой), более подробно см., напр., материал «Доброкачественные новообразования вульвы». Об основных механизмах запуска и закономерностях развития злокачественных неоплазий – статьи «Меланома» и «Рак молочной железы».

К настоящему времени наши представления о том, что такое рак, почему он возникает и как прогрессирует, на порядок отличаются от представлений 100- или даже 50-летней давности. И все же большинство источников указывает, что этиопатогенез колоректального рака изучен недостаточно. Большое внимание сегодня уделяется исследованиям роли наследственности, различным аспектам генетической детерминированности данной разновидности рака (семейный аденоматоз, полипоз, неполипозный синдром Линча и пр.). В этой области также совершаются серьезные открытия, достоверно подтверждаются гипотезы, появляются новая научная информация, – однако в целом удельный вес наследственного фактора как причины колоректального рака не превышает, согласно современным данным, 15-20%. Иными словами, это скорее полиэтиологическое, многопричинное заболевание (см., напр., «Рассеянный склероз»); наследуются лишь некоторые формы колоректального рака.

Что касается факторов риска, то основные из них известны и исследованы достаточно хорошо. К ним относятся:

• наличие доброкачественных образований в кишечнике, особенно множественных, независимо от происхождения и характера;
• хронические воспалительные процессы в различных отделах кишечника (см. «Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона»);
• зрелый и пожилой возраст;
• курение (казалось бы, какая тут связь с кишечником, – и тем не менее, это один из главных факторов риска, в частности, риска рецидивирования);

диетологические нарушения, в т.ч. потребление алкоголя;

• ожирение.

Чуть подробнее следует остановиться на таком пункте, как пищевые продукты. Присутствие в них всевозможной химии, причем в каких-то адских количествах, не скрывается уже даже производителями, как не скрывается (более того, подлежит обязательной декларации на упаковке) наличие канцерогенов среди этих соединений. Но вдобавок к этому несколько лет назад была инициирована, – и поддержана на самом высоком международном уровне здравоохранения, – несколько странная кампания против потребления «красного мяса, прошедшего кулинарную обработку». Этот продукт был официально включен в перечень канцерогенов, провоцирующих запуск именно колоректального рака. Кампания вызвала определенное недоумение, – от примитивных встречных вопросов по поводу формулировки («Ну ладно, обработанное красное мясо нельзя, но сырое-то хоть – можно?») до обоснованных претензий к качеству доказательств канцерогенности. Проблема обсуждалась горячо и долго (см. в нашей новостной ленте материал «Красное мясо: все-таки можно или нельзя?», потом дискуссии как-то поутихли, а затем и вовсе началась пандемия коронавирусной болезни. По всей вероятности, само по себе красное мясо, входящее в рацион человечества уже бог знает сколько тысячелетий (это если говорить только об «обработанном» мясе), едва ли можно обвинить в росте заболеваемости колоректальным раком. Во всяком случае, к главным причинам и факторам риска оно, наверное, все-таки не относится. Другое дело, – как это мясо выращивают, чем его накачивают, во что упаковывают, в каких количествах потребляют и чем запивают.

При всей спорности, эта история может служить иллюстрацией к тому напряженному и непрекращающемуся научному поиску, целью которого является идентификация, контроль и, по возможности, исключение онкорисков. Их действительно пора исключать: эпидемиологическая ситуация по раку, – и, не в последнюю очередь, раку толстого кишечника, – стала уже совершенно недопустимой.

Клиническая картина колоректального рака поначалу попросту отсутствует, и в разных индивидуальных случаях бессимптомный период может продолжаться довольно долго. Однако даже на том этапе, когда появляются клинически значимые симптомы, они зависят от конкретной локализации, гистохимии и размера опухоли, но обычно носят неспецифический характер: тот или иной дискомфорт, метеоризм, анемия, астения, чередование диареи и запоров, снижение массы тела, диспептические нарушения. Более заметным и тревожным признаком является примесь крови в стуле, однако чаще всего это списывается на геморрой или анальные трещины. Чуть позже, как правило, присоединяются тенезмы (ложные болезненные позывы на дефекацию), ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, уже гораздо более обильные и заметные прожилки яркой крови на каловых массах. Прогрессирует «беспричинное» исхудание, нарастает общая слабость и недомогание, часто в сопровождении постоянной субфебрильной температуры. Чаще всего обращение к врачу происходит именно на этом, – уже весьма далеко зашедшем, – этапе развития онкопроцесса.

В отсутствие срочной диагностики и безотлагательного вмешательства прогрессирование колоректального рака приводит к тяжелым и, в конечном счете, фатальным осложнениям: кишечная непроходимость, обильные кровотечения, некротический распад опухоли с образованием абсцессов и/или свищей, риском перитонита, прободной язвы и т.п.; состояние резко утяжеляется по мере инвазивного (прорастающего, «вторгающегося») роста первичной и метастатических опухолей, истощения ресурсов, интоксикации, постепенного отказа пораженных органов.

Во всех случаях проводятся общемедицинские диагностические мероприятия: сбор жалоб и подробного анамнеза, физикальное исследование, базовые лабораторные анализы, исключение симптоматически схожих заболеваний. Однако золотым стандартом диагностики колоректального рака сегодня служит колоноскопия. Именно регулярные колоноскопические исследования, охватывающие максимально возможное число лиц из групп риска (прежде всего, люди в возрасте старше 40-50 лет, с отягощенным семейным анамнезом, диагностированным кишечным аденоматозом/полипозом и другими онкорисками, – см. выше), в некоторых странах позволили существенно изменить к лучшему ситуацию с выявляемостью, своевременностью вмешательства, выживаемостью и прочими важнейшими медико-статистическими показателями. Там, где не приняты или «не работают» государственные скрининговые программы, не остается ничего другого, как брать на себя всю полноту ответственности за собственное здоровье и жизнь: хотя бы раз в году посетить онколога или колопроктолога, сдать анализы на онкомаркеры (не самый надежный метод, но все же), пройти колоноскопию, – неужели это так сложно, учитывая, о чем идет речь? Думается, ответ здесь очевиден.

Следует особо подчеркнуть для «неверующих и сомневающихся», что современное оборудование и методология неуклонно развиваются; уже сегодня колоноскопия является хорошо отработанной, амбулаторной и практически безболезненной процедурой (обычно ее проводят под медикаментозной седацией). Вместе с тем, это наиболее информативный метод, который к тому же позволяет, – благодаря прецизионным манипуляторам, оптике высокого разрешения, визуальному контролю и постоянно растущей квалификации колоноскопистов, – производить отбор биоматериала для последующего исследования, удалять полипы, обрабатывать изъязвления и пр.

Терапия колоректального (и любого другого, впрочем, тоже) рака всегда активна. Современные протоколы подразумевают комбинированное применение хирургического удаления опухоли с захватом страховочного объема ткани, цитостатической химиотерапии и лучевой терапии. Последовательность и сочетание этих методов, однако, в индивидуальных случаях могут существенно различаться. Если терапевтическая стратегия, в принципе, едина (радикальность вмешательства, предотвращение инвазивного роста и рецидивов, максимальное сохранение функции кишечника, обязательное послеоперационное наблюдение, регулярные обследования и пр.), то тактика зависит от ряда факторов, начиная с возраста, стадии процесса, общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и мн.др. Важно понимать, что все составляющие комбинированной терапии разработаны во множестве модификаций, и это обеспечивает истинно индивидуальный подход.

Но еще важнее, – собственно, это важнее всего, – вовремя обратиться, быстро осмыслить ситуацию и немедленно начать лечение, если диагностические выводы совпадут с названием данной статьи.