Запор (констипация)
- Введение
- Причины
- Симптоматика
- Диагностика
- Лечение
В обзорах и практических рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации (ВГО) констипация, в просторечье называемая запором, определяется как затрудненная или неполная, по ощущениям, дефекация и/или аномально редкая эвакуация каловых масс естественным образом (не чаще чем один раз в 3-4 дня). При этом подчеркивается, что в данный термин зачастую вкладывают очень разный смысл – не только сами пациенты, но и представители различных региональных или национальных школ гастроэнтерологии. Так, в одних случаях под запором понимается «необходимость приема слабительных», в других – «необходимость натуживания и боль при дефекации», в третьих – «редкая деятельность кишечника и твердый стул», и т.д. Известно, что многие пожилые люди панически боятся перебоев в данных процессах, – принимая порой самые причудливые меры «для поддержания перистальтики», – а лица с тревожно-невротическими расстройствами ипохондрического типа могут быть настолько фиксированы на этой теме, что при предъявлении жалоб малейшее «отклонение от графика» интерпретируют как катастрофу (ошибочно полагая, что стул обязательно должен быть ежедневным). Кроме того, даже среди специалистов до сих пор нет единого мнения в отношении того, считать ли констипацию заболеванием, или синдромом, или симптомом, т.е. всегда вторичным признаком более общей патологии; большинство профессиональных гастроэнтерологических ассоциаций трактуют констипацию именно как вторичное нарушение, в основе которой лежат те или иные патофизиологические факторы.
В целом, такая разноголосица обусловливает проблемы со сбором достоверных эпидемиологических данных и получением надежных медико-статистических оценок. Так, в зависимости от диагностических установок, используемых критериев и принципов регистрации, распространенность запоров во взрослой популяции различными источниками оценивается в диапазоне от 5% до 50% и выше, у детей – до 20%. Пожилые люди страдают запорами (точнее сказать, предъявляют такую жалобу) в несколько раз чаще, чем представители других возрастных категорий; в частности, о констипации сообщает каждый пятый пожилой человек, живущий в собственном доме, и по меньшей мере половина обитателей домов престарелых.
Причины
Выделяют несколько патофизиологических механизмов, ведущих к констипации. В частности, причиной может быть дискинезия кишечника и замедленный транзит каловых масс, сниженная активность толстого кишечника или, наоборот, активность повышенная, но недостаточно регулируемая и координируемая нейрогуморальной системой; затруднения собственно эвакуации из прямой кишки.
В целом же, разработанное ВГО руководство по диагностике и лечению констипации содержит семь крупных кластеров (групп, комплексов) причин, а именно:
- механическая обструкция (опухоли, дивертикулы, стриктуры, спаечная болезнь и др.);
- нейропатии и психоневрологические расстройства (нарушения мозгового кровообращения, деменция различного генеза, рассеянный склероз, депрессия, болезнь Паркинсона, повреждения и заболевания нижних отделов спинного мозга, и пр.);
- эндокринно-метаболические расстройства (сахарный диабет, заболевания почек, патология щитовидной и паращитовидных желез, уремия, интоксикации тяжелыми металлами, нарушения концентрации магния, калия, кальция и т.д.);
- заболевания и повреждения органов желудочно-кишечного тракта (геморрой, синдром раздраженного кишечника, анальные трещины, спастическая прокталгия и др.);
- миопатии и заболевания соединительной ткани (амилоидоз, системная склеродермия, дерматомиозит и т.п.);
- диетологические причины (экстремальные или несбалансированные диеты, низкое потребление жидкости, дефицит клетчатки в рационе; сюда же относят нервно-психическую анорексию – отказ от пищи по бредовым мотивам);
- другие причины (сердечнососудистые заболевания, дегенерация суставных тканей, длительная неподвижность и т.д.).
К основным факторам риска относят:
- пожилой возраст (при этом констипация не рассматривается как вариант физиологической нормы, связанный с естественным старением);
- женский пол;
- гиподинамия;
- низкокалорийный рацион;
- социально-бытовое неблагополучие, низкий доход, неинформированность в основах физиологии;
- прием определенных медицинских препаратов;
- ситуации хронического стресса или насилия.
Симптоматика
Как показано выше, наиболее частыми жалобами при запорах выступают чувство неполного опорожнения кишечника, необходимость интенсивного (порой мучительного) натуживания, аномально плотный и сухой кал. В зависимости от причин констипации, могут иметь место явления метеоризма, тошнота, рвота, болевой синдром различного характера и выраженности, нарушения аппетита, ухудшение состояния кожи и волос, апатия и многие другие дополнительные симптомы. При остром запоре, обусловленном кишечной непроходимостью, состояние быстро утяжеляется и требует неотложной медицинской помощи.
Диагностика
Диагностика запора и отграничение истинной констипации от мнимой в настоящее время осуществляется с применением т.н. Римских критериев – это перечень шести характерных для запора феноменов и ситуаций, из которых для установления диагноза «хронический запор» достаточно любых двух, если они устойчиво повторяются в течение последних месяцев (например, частота опорожнения кишечника менее трех раз в неделю плюс твердый стул не менее чем в каждом четвертом акте дефекации). Собирается необходимый анамнез, производится физикальное исследование (включая пальпацию, перкуссию, осмотр перианальной области и т.д.). В зависимости от предполагаемых причин назначаются лабораторные и инструментальные исследования (различные анализы крови, мочи, кала; ФГДС, колоноскопия под наркозом, аноректальная манометрия, КТ или МРТ, рентгенография в различных модификациях и т.д.). По мере необходимости к лечебно-диагностическому процессу привлекаются профильные специалисты – проктолог, невролог и т.д.
Лечение
Очевидно, что при указанном выше спектре потенциальных причин обозреть все конкретные схемы лечения невозможно. К самым общим принципам борьбы с запорами относятся индивидуально разработанная диета, коррекция образа жизни (отказ от вредных привычек, повышение уровня физической активности и пр.), увеличение потребления жидкости и растительной клетчатки, а также, – обязательно, – лечение основного заболевания или заболеваний, следствием которых является тенденция к запорам. К слабительным средствам прибегают с предельной осторожностью (из-за своеобразного «синдрома привыкания»), только по прямым показаниям и исключительно по назначению врача, – любое самолечение такого рода небезопасно и категорически противопоказано.
При адекватном понимании и отношении к ситуации, своевременном обращении за помощью и грамотно подобранной терапевтической схеме – прогноз практически всегда благоприятен, т.е. проблему констипации удается устранить или, по крайней мере, существенно редуцировать.