Вазомоторный ринит

Вазомоторный ринит – этот диагноз широко обсуждается, обоснованно критикуется и, тем не менее, по-прежнему часто устанавливается в практической медицине. На уровне международных профессиональных ассоциаций неоднократно предпринимались попытки дать более точное и четкое определение данному состоянию: слизистая носа болезненно чувствительна к одному или нескольким неспецифическим факторам (т.е. факторам обычным, постоянно присутствующим в повседневной жизни), из-за этой гиперреактивности человек страдает насморком, но реакция не является иммунопатологической (как, например, при ОРЗ или сенной лихорадке). В итоге вместо компактного «вазомоторного ринита» приходится говорить о «неоднородной группе хронических неинфекционных неаллергических круглогодичных ринитов», исключать из этого определения атрофический ринит, да еще и оговаривать возможность смешанных форм (т.е. протекающих с вовлечением иммунных факторов) и форм специфических, – таких, например, как NARESMA (неаллергический ринит с эозинофилами и тучными клетками). Очевидно, что такого рода определения едва ли могут послужить удобной заменой устоявшемуся и привычному «вазомоторному риниту», тем более что он включен в Международную классификацию болезней (по крайней мере, такая нозологическая единица была в доживающей свой век МКБ-10).

Конечно, все эти дискуссии носят сугубо специальный характер. Нам же достаточно понимать, что вазомоторный ринит – это насморк, который возникает вследствие неправильного «поведения» иннервирующих нейронов и/или кровеносных сосудов, питающих слизистую оболочку носоглотки. Если при острой респираторной инфекции насморк является защитной реакцией и способствует выведению патогена из организма, то при вазомоторном рините тонус сосудистых стенок и интенсивность секреции слизи изменяются под действием совсем других причин: иначе говоря, насморк возникает тогда, когда организму он не нужен.

С начала ХХI века собраны достаточно обширные, надежные и репрезентативные медико-статистические данные, отражающие абсолютную и относительную распространенность вазомоторного ринита. Так, по состоянию на 2009-2010 гг общее число людей на земном шаре, страдающих вазомоторным ринитом (включая смешанные формы), оценивалось на уровне 450-480 млн чел (6-7% в общей популяции), из них 50 млн проживают в Европе и около 45 млн – в США. Средний возраст больных составляет примерно 40 лет; женщины страдают вазомоторным ринитом вдвое чаще мужчин.

Самой распространенной формой хронического насморка в настоящее время является аллергический ринит; заболеваемость им в три раза выше, чем ринитами неаллергической этиологии, но в общем объеме хронических неаллергических ринитов доля вазомоторного ринита является наибольшей.

В ряде источников поднимается вопрос о том, что истинная распространенность вазомоторного ринита может оказаться по меньшей мере на порядок выше: медицинской статистикой учитываются лишь те случаи, когда пациент с каким-либо симптомом или заболеванием обращается за помощью, тогда как люди с вазомоторным ринитом идут к врачу лишь при значительной выраженности и/или развитии очевидных осложнений. Это связано с другой серьезной проблемой: безрецептурной продажей и бесконтрольным применением деконгестантов («congestus» в переводе с латыни означает «плотно заполненный, забитый»; в медицинском значении – отечный вследствие прихлынувшей крови или иной биологической жидкости в тканях). Это группа сосудосуживающих препаратов, предназначенных для снятия отека и снижения секреторной активности слизистых оболочек. Поэтому при таких симптомах ринита, как тяжесть и «заложенность» в носоглотке, затрудненность носового дыхания или полная непроходимость носовых воздухоносных путей, – самым естественным поступком кажется не визит к врачу «из-за такого пустяка», а покупка в ближайшей аптеке первого попавшегося назального спрея с деконгестивным действием. Поначалу это действительно может принести значительное облегчение. Однако деконгестант – паллиатив, симптоматическое средство, но никак не лечение. Такие средства должны назначаться врачом, если есть к тому объективные показания, и не более чем на несколько дней. При длительном нерациональном применении требуются все бо́льшие дозы или все более частое орошение. Человек оказывается в настоящей лекарственной зависимости, – к сожалению, это отнюдь не гипербола, и сродство с далеко зашедшей наркоманией здесь самое прямое: в подобных случаях деконгестант принимается уже вынужденно, поскольку «без него невыносимо плохо» и «нечем дышать». В результате – симптоматическое лекарство само по себе становится причиной медикаментозного вазомоторного ринита, со временем приводя к серьезным осложнениям вплоть до необратимой атрофии слизистых оболочек носоглотки. Практически во всех странах цивилизованного мира давно назрела необходимость принимать самые решительные меры по контролю за доступом к сосудосуживающим препаратам местного применения, и оториноларингологи поднимают тревогу на всех уровнях, – говоря о прогрессирующей эпидемии «деконгестантомании», – однако существенных изменений в ситуации пока не наблюдается. Во всяком случае, в Российской Федерации специально проведенные опросы показывают, что не менее 4% респондентов (данные ВЦИОМ за 2010 год) постоянно принимают сосудосуживающие капли или спреи. По зарубежным данным на 2014 год, не менее половины больных неаллергическими ринитами, включая вазомоторный, занимаются самолечением с использованием безрецептурных деконгестивных средств.

Как указано выше, этиопатогенетической основой вазомоторного ринита являются нарушения регуляции сосудистого тонуса. Причины, обусловливающие гиперреактивность назальных слизистых, в первом приближении могут быть сведены к дисбалансу гормонов и нейротрансмиттеров, которыми контролируется сужение и расширение кровеносных сосудов; к более общим нарушениям периферической нервной системы; к нарушениям биохимических процессов на клеточно-молекулярном уровне. Исследования продолжаются, и весьма вероятно, что механизмы развития вазомоторного ринита будут уточняться. В частности, публикуются хорошо аргументированные предположения об участии психоэмоциональных, пищеварительных, анатомических, экологических, генетических и некоторых других факторов.

Если же говорить о наиболее распространенных триггерах, непосредственно запускающих утрированную реакцию слизистой, то они наилучшим образом отражены в одной из существующих классификаций вазомоторного ринита:

медикаментозный, включая

• обусловленный приемом местных деконгестантов;
• обусловленный приемом системных препаратов;

гормональный, включая

• вазомоторный ринит беременных;
• вазомоторный ринит подросткового возраста;
• другие гормонально-опосредованные формы;

рефлекторный, включая

• алиментарный (пищевой);
• температурный (очень распространен, в частности, холодовой вазомоторный ринит: кто из нас не видел людей, заходящих с мороза в теплое помещение и тут же утыкающихся в носовой платок?);
• связанный с другими экзогенными (внешними) факторами, в т.ч. с табачным дымом и никотиновыми смолами, оксидом азота, ароматизаторами, алкоголем, вирусной инвазией, кокаином и мн.др.;
• психогенный;
• идиопатический (обусловленный неизвестными или недоступными диагностике причинами).

Выделяют различные степени тяжести и варианты течения (интермиттирующий, хронический и пр.) вазомоторного ринита.

По клиническим критериям в англоязычной литературе больных делят на «runners» (те, у кого «бежит из носа») и «blockers» (пациенты с сухой отечной слизистой и, соответственно, заложенным носом). Наиболее общими симптомами выступают нарушения носового дыхания, обильные слизистые выделения, стекающие по задней стенке носоглотки или из носа, заложенность носа с заметной зависимостью от положения тела (напр., если лечь на правый бок, может «отпустить» левую сторону носа). Симптомы, типичные для аллергического ринита, – зуд, слезотечение, многократное неудержимое чихание, – возможны и при вазомоторном рините, но встречаются гораздо реже.

Некоторые пациенты в точности знают, каким именно фактором (резкий запах, алкоголь и т.п., – см. выше) у них может быть спровоцирован приступ вазомоторного ринита; другие такой зависимости найти не могут. Однако практически у всех больных в дополнение к вышеуказанной симптоматике обнаруживаются те или иные признаки нарушенной микроциркуляции и/или дисфункции вегетативной нервной системы.

Методов, позволяющих «сходу» диагностировать вазомоторный ринит, надежно дифференцировав его от всех прочих разновидностей насморка, к настоящему времени не существует. Вообще, вазомоторный ринит часто рассматривается как диагноз исключения: он устанавливается в тех случаях, когда доказательно отвергнуты конкурирующие клинические гипотезы, в первую очередь аллергическая и инфекционная. Всегда тщательно изучается анамнез (наследственность, род трудовой деятельности, перенесенные ранее заболевания, прием медикаментов и т.д.), собираются подробные сведения о тех ситуациях, в которых чаще всего развивается приступ или обострение хронического насморка.

Следует учитывать, что достоверных (в дифференциально-диагностическом плане) клинических отличий вазомоторного ринита от, скажем, аллергического – нет. Аллергическая этиология может быть исключена с применением аллергопроб на основные «дыхательные» аллергены, либо путем лабораторных серологических анализов. При подозрении на возможный хронический риносинусит, который симптоматически сходен с вазомоторным ринитом, целесообразно назначить визуализирующее исследование (КТ, МРТ и т.п.); таким же способом осуществляется поиск латентных анатомических аномалий строения.

В ходе обследования, – если, конечно, обследоваться всерьез, с прицелом на реальный диагноз и последующее адекватное лечение, – необходимо оценить актуальное состояние нервной системы, гормональный фон и многие другие аспекты функционирования организма. Поэтому может понадобиться консультация соответствующих профильных специалистов: иммунолога, эндокринолога, психоневролога, гастроэнтеролога и других по мере необходимости.

Вообще, следует понимать, что вазомоторный ринит только выглядит как «банальный насморк»; в действительности это достаточно сложное, во всех аспектах, заболевание. В том числе, как видим, и в диагностике.

На сегодняшний день нет единого мнения о механизмах и закономерностях развития вазомоторного ринита. Соответственно, нет и общепринятой схемы этиопатогенетической терапии: в каждом случае лечение подбирается индивидуально, с учетом всего массива взаимосвязанных диагностических данных. Первое и наиболее логичное, с чего обычно начинается терапия – это максимальное сокращение контакта пациента с теми факторами, которые (достоверно или предположительно) вызывают патологическую вазомоторную реакцию назальной слизистой. Однако это может оказаться очень непростой задачей. В частности, пока слабо разработаны подходы к лечению медикаментозного ринита, обусловленного длительным (счет иногда идет на десятилетия) злоупотреблением деконгестантами; публикаций на эту тему мало, а сообщений о статистически значимом опыте успешной отмены сосудосуживающих препаратов, устранения зависимости от них, редукции осложнений – и того меньше.

В некоторых случаях целесообразно применение физиотерапевтических методов, – например, эффективным средством борьбы с холодовым вазомоторным ринитом может стать обычное закаливание, практикуемое систематически и целенаправленно.

Однако основными векторами терапевтической стратегии остаются фармакотерапия и хирургическое вмешательство; выбор между ними не всегда очевиден.

Разумеется, начинать предпочтительнее с консервативных методов. Применяют, в зависимости от ситуации, препараты группы Н1-блокаторов, глюкокортикостероидные гормоны местно, производные кромоглициевой кислоты; сообщается об успешном применении ботулотоксина-А. В терапии медикаментозного вазомоторного ринита одним из наиболее перспективных препаратов считается будесонид, однако следует понимать, что курс лечения будет достаточно продолжительным и комплексным.

Хирургическое вмешательство является методом выбора лишь в отдельных случаях, когда имеет место явная и значительно выраженная анатомическая аномалия (например, искривление носовой перегородки). Однако при очевидной неэффективности всех принимаемых консервативных мер рассматривается вопрос и планируется тот или иной вариант хирургической коррекции: турбинопластика, подслизистая резекция, пересечение видиева нерва (видианнейрэктомия) и т.п.

В последнее время активно разрабатываются и совершенствуются инновационные методы хирургического малоинвазивного вмешательства с использованием высокотехнологичного ультразвукового, радиочастотного и особенно лазерного инструментария, который имеет ряд неоспоримых преимуществ перед традиционным скальпелем.