Инфекционно-токсический шок
- Терминология
- Причины
- Симптоматика
- Диагностика
- Лечение
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) представляет собой неотложное жизнеугрожающее состояние. Как следует из самой формулировки диагноза, ИТШ стремительно развивается под действием токсинов, выделяемых болезнетворными микроорганизмами, – если концентрация этих ядовитых веществ возрастает очень быстро и достигает такого уровня, с которым печень, почки и иммунная система уже не справляются.
Следует сказать несколько слов о том, что такое шок вообще. Общепринятого определения не существует, зато в публикациях данной тематики часто цитируется крылатая фраза французского хирурга L.Deloyers:
«Шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение».
Тем не менее, смыслообразующими, критериальными признаками понятия «шок» практически все авторы признают следующее:
- наличие экстремального причинного фактора (напр., инфаркт миокарда, одномоментная массивная кровопотеря при травматической ампутации, тяжелая инфекция и т.п.);
- быстрое или фульминантное (молниеносное) развитие клинической картины;
- резкий провал артериального давления;
- острая недостаточность микроциркуляции крови, что приводит к гипоперфузии (недостаточному пропитыванию тканей кровью) со всеми вытекающими последствиями, зачастую необратимыми;
- полиорганная недостаточность с угнетением основных жизненных функций (активность ЦНС, сердечная деятельность, нейрогуморальная регуляция и т.д.);
- высокая летальность.
Из всех шоковых состояний ИТШ по частоте встречаемости стоит на третьем месте – после кардиогенного и гиповолемического шока. Согласно некоторым исследованиям, свыше 30% пациентов, доставляемых по неотложному или экстренному протоколу в реанимационные отделения, поступают именно с ИТШ. Следует обратить внимание и на другой статистический факт. За последние сто лет уровень летальности, связанной с ИТШ, изменился крайне мало; он достаточно широко варьирует (в зависимости от конкретного патогена и других факторов), но в среднем по-прежнему составляет примерно 40%. Иными словами, ИТШ остается весьма и весьма серьезной проблемой современной медицины.
Причины
Как указано выше, непосредственная причина ИТШ – сверхвысокая концентрация токсичных для человека веществ, выделяемых патогенным микроорганизмом вовне (экзотоксины), необходимых для жизнедеятельности самого микроорганизма (эндотоксины) или образующихся как продукты распада при массовой гибели клеток в ткани, пораженной острым инфекционно-воспалительным процессом. Отсюда один из типичных сценариев развития ИТШ, когда после ударной дозы антибиотиков состояние инфекционного больного не улучшается, а резко ухудшается – за счет высвобождения эндотоксинов и продуктов разложения уничтожаемого микроорганизма. По этой причине, к слову, при тяжелых инфекциях предпочтительным является применение бактериостатиков (препаратов, блокирующих размножение возбудителя) вместо бактерицидных средств (которые вызывают гибель бактерий).
К наиболее распространенным патогенам, активность которых приводит к ИТШ, относятся пиогенные (гноеродные) виды стрептококков, золотистый стафилококк, менингококки, пневмококки, синегнойная палочка и мн.др. Инфекционно-токсический шок может быть вызван фактически любым болезнетворным микроорганизмом, включая вирусы, а также грибковые, протозойные, паразитарные культуры. Нередко ИТШ развивается как осложнение после хирургического вмешательства, родов, открытых травм; факторами риска выступают инъекционная наркомания, сепсис, иммунодефицитные состояния, изредка – применение гигиенических тампонов (стафилококковый синдром).
Симптоматика
Клиническая картина ИТШ определяется, в основном, двумя факторами: нарушения гемодинамики и общая интоксикация. Отмечается лихорадочное состояние на фоне высокой или очень высокой температуры, озноб, гипергидроз, интенсивная головная боль, боли в мышцах и/или суставах. Помрачается или утрачивается сознание, угнетаются функции центральной нервной системы. Артериальное давление резко падает. Типичны выраженные диспептические нарушения, олигурия или ишурия. При дальнейшей декомпенсации температура тела становится ниже нормальной, зачастую развивается эпилептиформные судороги, кожные покровы приобретают цианотичный оттенок.
В каждом конкретном случае, однако, имеются свои нюансы и специфические особенности: например, на первый план могут выйти симптомы печеночной, почечной, микроциркуляторной, сердечной, дыхательной недостаточности.
Диагностика
Несмотря на многообразие возможных симптомов, состояние больного, – обычно тяжелое или критическое, – по ряду вышеупомянутых ключевых критериев распознается как шоковое. Кроме анамнестических и клинических данных, при установлении диагноза решающей информативностью обладают результаты лабораторных анализов.
Следует отметить, что понятие «инфекционно-токсический шок» очень близко к понятию «септический шок», однако не является тождественным. Септический шок как крайняя выраженность клиники сепсиса всегда подразумевает присутствие патогена в крови, тогда как инфекционно-токсический шок может развиться и в тех ситуациях, когда болезнетворный микроорганизм не попал в системный кровоток (в отличие от циркулирующих токсинов) или уже эрадицирован антибиотиками.
Лечение
Очевидно, что столь тяжелое и стремительно прогрессирующее состояние, как ИТШ, требует неотложного, мощного, комплексного терапевтического ответа. По мере необходимости проводятся реанимационные мероприятия, капельно вводится ряд препаратов (способствующих детоксикации, диурезу, нормализации свертываемости крови во избежание ДВС-синдрома, восстановлению сосудистого тонуса и естественной микроциркуляции). При выраженной дыхательной недостаточности назначают ИВЛ. Не дожидаясь результатов бактериологического анализа, применяют антибиотики широкого спектра действия (наличие четко очерченных менингеальных знаков служит основанием для немедленного введения левомицетина, к которому чувствителен менингококк); при подозрении на вирусную этиологию прибегают к иммуностимуляции и иммуномодуляции. По показаниям применяют кортикостероидные гормоны.
В целом, для подробного рассмотрения тактики купирования ИТШ нужна даже не отдельная статья, а отдельная книга.
Как показано выше, прогноз зависит от ряда факторов (конкретный возбудитель, возраст и тяжесть состояния пациента, своевременность оказания помощи и т.д.). Смертность колеблется в диапазоне примерно от 5 до 65 процентов.