Преэклампсия. Эклампсия

Преэклампсия – тяжелое осложнение гестации (вынашивания беременности), характеризующееся высоким артериальным давлением, нарушениями вывода жидкости (что, в свою очередь, приводит к отечности), протеинурией (появлением белка в моче), симптомами поражения центральной нервной системы и внутренних органов; в целом, имеет место тенденция к быстрому развитию жизнеугрожающей полиорганной недостаточности. В отсутствие срочных ответных мероприятий по купированию преэклампсической симптоматики развивается эклампсия – эпилептиформный судорожный синдром, не имеющий, однако, отношения к истинной эпилепсии.

Эпидемиологические данные естественным образом различаются в зависимости от того, где, кем и в какой постановке вопроса проводились исследования. Разные источники сходятся в том, что преэклампсия и эклампсия входят в число лидирующих факторов материнской и перинатальной смертности (по другим данным, занимают в таких перечнях первое место), выступают одной из ведущих причин утраты беременности и развития тяжелых стойких нарушений здоровья в послеродовом периоде. В глобальном масштабе частота преэклампсии оценивается на уровне порядка 2-8%; встречаются сообщения о том, что до 16% материнской смертности обусловлены именно этим состоянием и что уровень летальности при преэклампсии на сегодняшний день варьирует в пределах 0,05-0,09 на 1000 (перинатальная смертность новорожденных при преэклампсии значительно выше и составляет 50-150 на 1000). В ряде случаев необъяснимые судороги, – эклампсия, – возникают на фоне вовремя не распознанной преэклампсии, и риск летального исхода в этом случае резко возрастает.

Известно, что подобные синдромы могут развиваться в дородовом (чаще между 20 и 30 неделями вынашивания), перинатальном и послеродовом периодах.

Проблема преэклампсии и эклампсии для акушерства и гинекологии является очень серьезной; в документах ВОЗ отражается возрастающая тревога по поводу ситуации в развивающихся странах, где на фоне недостаточного или отсутствующего ведения беременности указанные медико-статистические показатели в разы или даже на порядки хуже, чем в развитых странах.

В переводе с древнегреческого «эклампсия» означает «молния»; в более широком смысле это вспышка света, в переносном – внезапное, молниеносное появление чего-либо. Заметим, что молниеносно развивающиеся процессы в медицине вообще называют на латыни: фульминантные, – однако это, так сказать, нарицательный термин, тогда как греческое «эклампсия» – имя собственное, поскольку оно указывает на особый, рассматриваемый отдельно, совершенно определенный патологический статус.

Приставка «пре-» означает предшествование по времени. Таким образом, преэклампсия (до-эклампсия) и эклампсия – последовательно развивающиеся состояния, две фазы стремительно прогрессирующего и пока не вполне понятного патологического процесса. Эклампсия – наиболее вероятное (до 60%) и наиболее грозное осложнение преэклампсического синдрома, его закономерный исход в отсутствие неотложной или экстренной медицинской помощи.

Первое дошедшее до наших дней описание преэклампсии принадлежит Гиппократу и датируется V веком до н.э. Однако сам термин «(пре-)эклампсия» появился, видимо, гораздо позже; принято считать, что впервые он употребляется в трактате Йоханна Варандеуса (1620, Италия), посвященном патологии внутренних органов при беременности. Вплоть до последних десятилетий для обозначения (пре-)эклампсии разной выраженности употреблялся термин «токсемия беременности» (токсемия, досл., = яд в крови), который сейчас на международном уровне признан устаревшим: ведущая роль плацентарных токсинов в развитии эклампсии не подтверждена. До 1980-х годов диагностировали «ранний/поздний токсикоз беременности», затем ввели менее категоричное и менее определенное «гестоз» (подразумевая, в принципе, то же самое), но в период действия Международной классификации болезней Десятого пересмотра (которая на момент написания статьи утрачивает силу, замещаемая МКБ-11) Российской ассоциацией акушеров и гинекологов практиковался собственный классификационный подход, не совпадающий с МКБ. Такого рода расхождения между национальными и международными парадигмами отнюдь не уникальны; они не ограничиваются проблемой преэклампсии, наблюдаются не только в гинекологии и не только в России. Эта ситуация нормальна, неизбежна и, более того, необходима для дальнейшего развития медицины в целом.  По мере появления новых достоверных фактов различия между национальными и международными представлениями нивелируются; чем больше мы будем знать и понимать, тем быстрее заговорим на одном языке. Но пока знаем не всё, поэтому и продолжаем спорить: токсемия, токсикоз, гестоз, преэклампсия…

Проблема (пре-)эклампсии значительно осложняется тем, что этиопатогенез этого состояния остается, в сущности, неизвестным. На сегодняшний день в литературе обсуждаются десятки теорий и гипотез (иммунопатологическая, наследственная, нейроэндокринная, психосоматическая, инфекционная, гематологическая и т.д.), каждая из которых получает определенные подтверждения и потому имеет право на существование. Выделяют также множество более или менее значимых факторов риска:

• первые/ранние роды (у беременной младше 17 лет), или же поздняя беременность после многолетнего перерыва;
• многоплодная беременность;
• сахарный диабет;
• избыточный объем амниотической жидкости;
• гипертония, гипертензия при беременности;
• заболевания почек, печени, сердца;
• аутоиммунные заболевания, в частности, коллагенозы и антифосфолипидный синдром;
• курение;
• преэклампсия в течение предыдущих беременностей;
• избыточная масса тела;
• наследственная предрасположенность.

Неоднократно предпринимались попытки разработать надежную систему предикторов (прогностически значимых факторов) или достаточно информативных лабораторных тестов, что позволило бы принимать превентивные меры по упреждению развития преэклампсии или эклампсического судорожного синдрома. Однако на данный момент диагностика на субклиническом этапе, – и, соответственно, профилактика, – преэклампсии также остается нерешенной проблемой. Тем важнее для беременной следовать всем врачебным предписаниям касательно плановых контрольных обследований в ходе гестации: практически в любой работе по данной проблематике подтверждается и подчеркивается прямая связь между качеством ведения беременности, мотивацией и уровнем ответственности женщины, соблюдением режима, – и общим акушерско-гинекологическим прогнозом.

Как указано выше, к основным клиническим проявлениям преэклампсии относятся высокое или очень высокое артериальное давление, протеинурия, общая отечность (при надавливании остаются следы), нарушения зрения (вплоть до отслоения сетчатки и ишемической дегенерации зрительной коры), тошнота и рвота, абдоминальные боли, неврологические симптомокомплексы и нарушения психической деятельности, недостаточная свертываемость крови и упорные кровотечения, отеки головного мозга, легких, суставов. Интенсивная и быстро нарастающая головная боль на фоне подергиваний тех или иных групп мышц (обычно мимических) служит предвестником эклампсии, – судорожного синдрома с исходом в кому и тяжелыми, часто несовместимыми с жизнью осложнениями.

Даже если удается устранить непосредственную угрозу для матери и/или плода, у переживших преэклампсическое состояние пациенток в несколько раз выше, чем в общей популяции, риск развития серьезной хронической сердечнососудистой, нефрологической, неврологической, пульмонологической патологии.

Следует особо подчеркнуть, что в некоторых случаях преэклампсия может носить малосимптомный характер – и манифестировать сразу эклампсическим судорожным синдромом. С другой стороны, сказанное не означает, что с наступлением любой беременности нужно как можно быстрее довести себя до панического или тревожно-ипохондрического расстройства психики: гинекологи неустанно напоминают, что беременность для женщины – состояние совершенно нормальное, физиологическое, а не патологическое априори. И все же современная женщина должна быть хорошо информирована о возможном значении необычных или непривычных явлений, нарушений общего самочувствия, – таких, например, как бессонница и головные боли, отечность пальцев, необъяснимый слишком быстрый набор веса и т.д. Для того и существует стратегия ведения беременности, чтобы плановые мероприятия сочетались с возможностью обратиться к наблюдающему врачу в любой момент, – и здесь, конечно, лучше лишний раз перестраховаться, чем упустить действительно грозные зарничные симптомы.

В отличие от долгосрочного прогнозирования, диагностика уже имеющей место преэклампсии для опытного специалиста не является сложной задачей. Обоснованные подозрения и результаты физикального обследования подтверждаются высокими показателями артериального давления (140/90 и выше), обнаружением белка в моче, сниженным содержанием тромбоцитов и повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), существенным возрастанием уровня аминотрансфераз (АЛТ/АСТ) в биохимическом анализе крови, допплерографическими исследованиями сосудистой системы (в том числе маточно-плацентарного кровоснабжения), ЭхоКГ матери и плода. В целях подтверждающей и дифференциальной диагностики назначаются срочные консультации профильных специалистов (психоневролог, офтальмолог, нефролог, кардиолог и др.).

Любое подозрение на преэклампсию подразумевает безотлагательную госпитализацию, особый охранительный режим, диету и постоянный мониторинг состояния. Терапевтическая схема подбирается исходя из результатов диагностики, особенностей анамнеза и других нюансов конкретного случая. Как правило, к первоочередным мерам относятся профилактика развития судорожного синдрома и полиорганной недостаточности, связанной с нарушениями гемодинамики и васкуляции внутренних органов. Широко применяется сульфат магния, адреноблокаторы, сосудорасширяющие и гипотензивные препараты, в случае необходимости – седативные средства, стимуляторы кровообращения, антикоагулянты и т.д. Отдельной задачей выступает нормализация водно-солевого баланса, состава крови, высшей и периферической нервной деятельности. Принимаются все доступные меры для обеспечения выживания плода.

Однако всегда есть вероятность того, что самые грамотные и своевременные мероприятия окажутся недостаточно эффективными, – и тогда, в случаях терапевтической резистентности и стремительного ухудшения состояния пациентки, приходится в экстренном порядке производить кесарево сечение.

Если удается надежно стабилизировать основные жизненные показатели плода и матери, рассматривают различные варианты в поиске оптимального, для данного случая, срока и способа родоразрешения. Целесообразно проведение мультидисциплинарного консилиума, поскольку учитывать приходится буквально сотни значимых факторов. В частности, известно, что преэклампсия и эклампсия, будучи наиболее тяжелым вариантом гестоза, связаны именно с беременностью, т.е. после успешного родоразрешения риск должен кардинально снижаться. Но с другой стороны, до 25% случаев преэклампсии развиваются в послеродовом периоде, – что делает необходимым продолжение мониторинга, соблюдение предписанного режима потребления жидкости, обеспечение полного психоэмоционального комфорта матери и ребенка, профилактику осложнений со стороны почек, печени, сердечнососудистой системы.