Синусит
Придаточные пазухи носа (параназальные синусы, околоносовые пазухи) представляют собой парные, за одним исключением, воздухоносные пространства в различных костных структурах черепа. У разных людей форма и объемы этих пазух существенно варьируют; в некоторых случаях та или иная пара синусов может фактически отсутствовать или пребывать в зачаточном состоянии, поскольку их формирование завершается лишь с наступлением зрелости и в период роста может тормозиться различными факторами. Околоносовые пазухи каждой из четырех групп расположены с весьма приблизительной симметрией относительно средней лицевой линии, – по обе стороны от нее, – и могут отличаться даже между собой.
Выделяют следующие группы параназальных синусов:
- фронтальные (лобные);
- максиллярные (верхнечелюстные, гайморовы);
- пазухи решетчатого лабиринта (ячеистой кости у основания носа);
- пазуха клиновидной кости (основная пазуха, клиновидный синус), расположенная наиболее глубоко, в центре черепной коробки. Клиновидная пазуха считается единственной непарной, хотя и она разделена костной перегородкой на две условные половины.
Все параназальные синусы выстланы изнутри слизистой оболочкой из реснитчатого эпителия, и все сообщаются с полостью носа через сравнительно узкие каналы-соустья.
Относительно функций, выполняемых параназальными синусами, до сих пор нет полного единства мнений, – ясно лишь то, что эти структуры не являются ни случайностью (любая эволюция построена на случайных мутациях, но закрепляются лишь те из них, что повышают адаптивность данного вида), ни рудиментом. Большинство специалистов по анатомии и физиологии человека считают околоносовые пазухи многофункциональным, многоцелевым органом. В частности, наличие полых воздухоносных пространств позволяет снизить массу черепа без ущерба его механической прочности – это серьезная проблема для вида Homo Sapiens, учитывая необходимость максимально защитить крупный головной мозг. Далее, синусы в какой-то степени согревают, очищают и увлажняют вдыхаемый воздух (перед синусами эту роль играют сложно конфигурированные носовые ходы, а после – бронхи), что позволяет нивелировать перепады температуры окружающей среды и доставлять к газообменным альвеолам легких подготовленную, кондиционированную дыхательную смесь с примерно одинаковыми физическими характеристиками. Буферная функция пазух (по крайней мере, лобных и верхнечелюстных) включает термоизоляцию богато иннервированных и потому очень чувствительных элементов челюстно-лицевого аппарата, а также частичную амортизацию фронтальных ударов в лицо. Кроме того, велико значение синусов как акустических резонаторов (подобно скрипичным эфам или центральному отверстию гитары), обеспечивающих чистоту, громкость и неповторимо-индивидуальный тембр фонации.
На сегодняшний день продолжаются исследования и обсуждения барорецепторной роли воздухоносных пазух: вопрос в том, являются ли они специфическим органом чувств, позволяющим нейроэндокринной системе учитывать и «подстраиваться» под изменения атмосферного давления.
Синуситы
Собирательный термин «синусит» включает группу воспалительных процессов, протекающих в тех или иных придаточных пазухах носа. Поскольку практически всегда такой процесс этиологически и/или симптоматически связан с ринитом, часто употребляется еще более общий термин – «риносинусит».
В любой стране мира, включая самые развитые, проблема риносинуситов пока далека от кардинального решения. Заболевания этой группы резко снижают качество жизни, нередко обусловливают временную утрату трудоспособности, легко хронизируются и приводят к опасным, – учитывая локализацию, – осложнениям. Существующие способы лечения зачастую болезненны и неприятны. В то же время, возможности устранения эффекта «присутствия больного на собственной операции», применения малоинвазивных процедур, хирургического вмешательства под общим наркозом или в состоянии медикаментозного сна существенно ограничены, так сказать, техническими причинами: возникают проблемы с доступом и обзором операционного поля, остановкой кровотечений, антисептической обработкой и т.д.
Эпидемиология
Учитывая сказанное, особую остроту и медико-социальную значимость проблеме риносинуситов придает их широкая распространенность. В первой декаде ХХI века проводились масштабные эпидемиологические исследования, позволившие обобщить данные более чем по тридцати странам. Частота встречаемости синуситов оценивается в общей популяции на уровне 10-15% для взрослых и около 5% среди детей. По сравнению с теми оценками, которые публиковались несколько десятилетий назад, это означает почти троекратный рост заболеваемости, причинами чего считают ухудшение экологической обстановки, прогрессирующую аллергизацию населения, нарастание частоты и масштаба ОРВИ, бесконтрольное применение антибиотиков и появление все новых лекарственно-устойчивых бактериальных штаммов. При этом абсолютное большинство заболевающих приходится на самую активную и трудоспособную часть населения (возрастная категория 18-55 лет). В специализированных отделениях и стационарах доля больных с синуситами достигает 40-50%; примерно каждый пятый случай ЛОР-патологии, требующей госпитализации в ургентном порядке – это риносинусит. Сохраняется устойчивая статистическая тенденция к учащению осложненных и хронических форм.
Очень красноречивы результаты экспертного исследования, осуществленного на стыке тысячелетий Американским национальным бюро исследования здоровья (United States National Health Interview Survey). Согласно этим данным, риносинуситы уже стали ведущей причиной обращения к врачу и наиболее распространенным хроническим заболеванием, – опередив такие болезни, как артериальная гипертензия, артриты и пр., – составляя, кроме прочего, тяжелое экономическое бремя, поскольку прямые и косвенные расходы, связанные с лечением синуситов, исчисляются миллиардами долларов. Такие показатели, как уровень социальной активности, болевая чувствительность и некоторые другие, в выборках больных риносинуситами оказываются хуже, чем у пациентов с ИБС (ишемическая болезнь сердца) или ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких).
Очень близкие или аналогичные результаты приносят исследования в Российской Федерации (в том числе проводимые Санкт-Петербургским НИИ уха, горла, носа и речи), Канаде, Белоруссии и других странах.
Этиопатогенез
Механизмы развития синуситов, принимая во внимание указанные выше особенности строения и расположения придаточных пазух, представляются вполне предсказуемыми и закономерными. В большинстве случаев синуситом осложняется инфекционный или инфекционно-аллергический ринофарингит (насморк, воспаление носоглотки), при котором за счет отечности слизистых затрудняется циркуляция воздуха и отток секрета из пазухи.
Другой распространенный патогенетический механизм касается, в основном, верхнечелюстных пазух и в немалой степени обусловливает лидирующее место гайморита в общей структуре синуситов. Речь об одонтогенных гайморитах, возникающих вследствие распространения инфекции из разрушающихся зубов и инфицированных периодонтальных тканей. Гайморовы пазухи отделены от полости рта сравнительно тонкой нижней стенкой, которая иногда перфорируется при удалении, депульпации, пломбировании зуба, а также других стоматологических процедурах на верхней челюсти, причем в верхнечелюстной синус могут попасть отломки зуба, гной, стоматологические материалы и пр.
В особую подгруппу выделяют полипозные синуситы, этиопатогенез которых остается не вполне ясным. Изучается возможная роль иммунопатологических расстройств, а также малопонятные, но статистически значимые связи полипозных синуситов с бронхиальной астмой, приемом НПВП; обсуждаются и другие гипотетические причины, триггеры, факторы риска.
Помимо ятрогенных (обусловленных медицинским вмешательством), лекарственных (связанных со злоупотреблением НПВП или сосудосуживающими каплями), аллергических синуситов, встречаются также травматические, вазомоторные и смешанные по происхождению.
Возвращаясь к вопросу об инфекционном факторе, следует отметить значительное преобладание вирусных инфекций (см., напр., материал «ОРЗ. ОРВИ. Грипп»). Однако прослеживается, – и вызывает у специалистов большую тревогу, – тенденция к учащению изначально бактериальных синуситов, или же бактериальных инвазий, присоединившихся к первичному вирусному риногенному синуситу, а также случаев развития полимикробных суперинфекций и симбиотических грибково-бактериальных коинфекций, чрезвычайно упорных, рецидивирующих и сложных в лечении.
К основным факторам риска, роль которых достоверно доказана и хорошо изучена, относятся:
- врожденные и приобретенные аномалии строения носоглотки и/или синусов, затрудняющие дренаж и вентиляцию (узость ходов, гипертрофия или гиперплазия тканей, полипы, искривление носовой перегородки и т.д.);
- наличие инфекционных очагов, особенно в непосредственной близости к синусам (хронический тонзиллит, периодонтит, отит и мн.др.);
- любые заболевания, условия, состояния, ослабляющие общий и местный иммунитет (хронические соматические болезни, частые переохлаждения, перенесенные объемные операции, гиповитаминозы и пр.);
- табакокурение.
Классификация
В зависимости от локализации, различают четыре основных варианта синусита:
.
Доля гайморита в общем объеме риносинуситов составляет, по разным оценкам, от 55 до 75 процентов, т.е. этот вариант встречается чаще, чем все прочие, вместе взятые. Фронтит и этмоидит делят второе-третье места в эпидемиологических сводках, и, наконец, синусит клиновидной пазухи является наиболее редким. По крайней мере, так принято считать, хотя в отношении распространенности сфеноидита, диагностически сложного и далеко не всегда распознаваемого, в последнее время высказываются большие сомнения: скорее всего, частота воспалений клиновидного синуса драматически недооценивается.
Иногда инфекционно-воспалительный процесс распространяется на все околоносовые придаточные пазухи с правой или левой стороны (в этом случае говорят, соотв., о правостороннем или левостороннем гемисинусите), либо генерализуется с поражением всех пазух вообще (пансинусит).
В оториноларингологии применяются также классификации, построенные на клинических, динамических, патоморфологических критериях. Синусит может протекать остро или обретать хроническое течение. Различают катаральную, гнойную, серозную формы (экссудативный синусит), а также пристеночно-гиперпластическую и гнойно-полипозную (т.н. продуктивный синусит, связанный с изменениями на гистологическом, тканевом уровне).
К редким, – и наиболее тяжелым, – формам относятся некротическая, казеозная, озеозная (атрофическая), кистозная.
Симптоматика
Каждый из четырех основных вариантов (см. выше) имеет собственную клиническую специфику, – определяемую не только локализацией, но и формой протекания, динамикой, выраженностью процесса, – однако можно все же выделить некоторые наиболее общие проявления.
К таким универсальным симптомам синуситов относятся ощущения тяжести, распирания, головной боли (интенсивность которой обычно зависит от времени суток, наклона головы, положения тела); затруднения или полная невозможность дыхания носом; выделения той или иной консистенции, объема, оттенка из носовых проходов; нарушения сна, снижение эмоциональной устойчивости, общей работоспособности и интеллектуальной продуктивности, аппетита, фона настроения.
Типичная для инфекционно-воспалительных процессов симптоматика общей интоксикации по выраженности варьирует от отсутствия ощутимых признаков до состояний гипертермии, лихорадки, угнетения сознания, эпилептиформных судорог.
Наиболее частыми осложнениями синуситов являются распространение процесса на смежные органы, хронизация острого воспаления, а также образование полимикробных и комбинированных ассоциаций (см. выше). При этом всегда достаточно велик риск развития значительно более тяжелых, высоко летальных осложнений: флегмоны, сепсиса, мозгового абсцесса, менингоэнцефалита, остеомиелита и т.п.
Диагностика
В некоторых случаях диагноз не вызывает сомнений и устанавливается в ходе стандартного ЛОР-осмотра (сбор жалоб и анамнеза, риноскопия, фарингоскопия, отоскопия плюс рентгенография как способ доказательного подтверждения). Однако зачастую встречаются ситуации неясные, сложные, сомнительные, требующие дифференциальной диагностики путем глубокого многостороннего обследования с применением высокотехнологичных методов (МРТ, КТ, эндоскопия), а также гистологического, микробиологического, иммунологического и иных лабораторных исследований.
Как указано выше, традиционные процедуры активного лечения синуситов характеризуются (прежде всего, самими пациентами, многие из которых подвергались «проколам» десятки раз) как болезненные, унизительные, неэстетичные и, в целом, крайне дискомфортные. Конечно, такая ситуация недопустима для медицины ХХI века, и в настоящее время ведется интенсивный (и небезуспешный) поиск альтернативных подходов.
Главными задачами во всех случаев является восстановление вентиляции и пневматизации (завоздушенности, наполненности воздухом) околоносовых пазух, обеспечение естественного дренажа, эвакуация слизисто-гнойного содержимого и эрадикация патогена. В той степени, в какой позволяет клиническая ситуация, оториноларингологи пытаются решить эти задачи консервативными методами. В зависимости от предполагаемого или идентифицированного возбудителя инфекции назначают антибиотики, антимикотики, противовирусные препараты, сосудорасширяющие капли (коротким курсом, во избежание атрофии слизистой), муколитики, топические глюкокортикостероиды, противовоспалительные, противоотечные, антигистаминные, десенсибилизирующие и другие средства по показаниям, – с учетом возможных индивидуальных противопоказаний. Широко применяются физиотерапевтические процедуры, в том числе исследуются возможности новейших методов, таких как низкочастотная УЗ-терапия, квантовая терапия, диадинамотерапия и т.п. Другим важным направлением является поиск новых способов обезболивания (рядом специалистов практикуется, например, инжекторная анестезия).
Однако нельзя не понимать, что в ряде случаев консервативные методы неэффективны, а промедление – опасно. В таких ситуациях применяется катетеризация, пункция, гайморотомия (по возможности используется эндоскопический доступ) и другие методы современной ЛОР-хирургии.