Геморрой
Подробнее о лечении геморроя в нашей клинике. Геморрой – одна из древнейших известных человечеству болезней. Самое раннее, на сегодняшний день, письменное упоминание было обнаружено в древнеегипетском папирусе и датируется 1700 годом до нашей эры; там же содержится руководство по приготовлению «мази большой силы», позволяющей больному «выздороветь немедленно» (в качестве активного компонента рекомендовались листья акации). Вообще, это заболевание было проблемой во все времена, во всех культурах и регионах земного шара. Конечно, геморрой изучали и пытались лечить великие врачи древности (сам термин приписывается Гиппократу; на древнегреческом он означал то ли «истечение крови», то ли «проливающий кровь»), а также целые армии безымянных целителей, колдунов, бабок-шептух, знахарей, – к которым нынче присоединился корпус тех, кто якобы свел полезные знакомства в «тонких энергетических мирах» и теперь продает эти связи (в качестве лечебного средства) за неплохие деньги. Однако не будем слишком строги: проблема серьезная, неприятная, терапевтически резистентная, – поэтому многие врачеватели годами искали, а иные и впрямь находили более-менее действенные паллиативы (по крайней мере, умели убедить в этом себя и пациентов). Кроме того, с античных времен практиковались различные способы хирургического устранения или вправления геморроидальных узлов, а к Средневековью это уже было, судя по гравюрам, рутинной процедурой.
Сегодня Интернет пестрит популярно-медицинскими текстами о геморрое, в которых, – при всем разбросе литературного качества и фактической достоверности, – можно проследить нечто общее. О геморрое писать сложно; кровотечениями из заднепроходного отверстия клиника далеко не ограничивается, да и социально-психологическая составляющая здесь очень значима. Поэтому во многих текстах, помимо обычных для интернета гипербол, логических противоречий, неверных переводов и мизинтерпретаций, страшилок или, наоборот, обещаний вылечить за полтора дня, – прослеживается некая особая общая интонация, смущенная и развязная одновременно. Как правило, читателю напоминают о том, что в обыденном языке «геморроем» (либо, в сокращении, «ге́мором») именуется что-то сложное, ненужное, проблематичное, утомительное, не особо опасное, но требующее к себе постоянного внимания; иногда для разрядки приводятся даже анекдоты о геморрое. Этот черный и зачастую неприятно-натуралистичный юмор, вероятно, является одной из форм психологической защиты (высмеиваемое уже не столь пугает), – хотя пациентам вряд ли смешно. Вместо анекдотов пациенты могли бы многое рассказать об унизительной зависимости от гигиенических салфеток и туалетной бумаги, о постоянном страхе перед предстоящей дефекацией, особенно если поблизости нет ванной; о том, как больно бывает «сидеть на еже» (еще одно выражение, уходящее корнями в античность) и как мечтается о возможности прилечь; о том, как на каком-нибудь совещании или любовном свидании изводит невыносимый зуд; о перспективе оказаться в публичном месте с отчетливо проступившими сквозь одежду признаками заболевания. И еще о том, каким кошмарным представляется первый визит к проктологу; какой пыткой, физической и психологической, априорно кажутся все эти осмотры и процедуры, – расписанные в том же интернете аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия и т.п. Да и о том могли бы рассказать больные, какими самоочевидными, необходимыми и элементарно простыми видятся, скажем, в пятьдесят лет те превентивные меры, которые, когда тебе двадцать, не вызывают вообще никакой реакции, – ни в уме, ни в сердце, – даже если случайно попадется и прочитается какая-нибудь статья по данной тематике. «Уж у кого-кого, а у меня геморроя не будет точно»; а когда выясняется, что все-таки будет, в это практически невозможно поверить, – это ведь такое предательство и такая несправедливость. И уже любые средства хороши, только бы не идти к проктологу; начинается терпеливый, занимающий порой десятилетия перебор «народных методов», безрецептурных свечей и мазей «от геморроя». В порядке самокритики призна́ем факт, известный любому проктологу: самые запущенные пациенты, склонные доводить себя бог знает до каких стадий и состояний – это медработники (всегда есть к кому обратиться, всегда можно свериться со справочником, всегда можно попробовать лечиться самостоятельно, так что спешить с визитом к коллеге вроде бы и не обязательно).
Природа понятия не имеет о том, что у Homo Sapiens есть, видите ли, приличные органы и есть неприличные; есть благородные заболевания, о которых не зазорно и за столом поговорить (что вообще-то является, в любом случае, вопиющим моветоном), а есть стыдные, анекдотичные, какие-то противные, якобы «старческие» и для окружающих смехотворные. Природа, в отличие от нас, об этом ничего не знает. Все эти барьеры, ярлыки, стереотипы, табу, – существуют, конечно, только в нашем сознании, коллективном и индивидуальном, и нигде больше. Потому и страшно, потому и процедуры кажутся в тысячу раз болезненней, чем они есть на самом деле. Лахта Клиника уже не раз поднимала эту проблему (см., например, обзорную статью «Проктология»), и непременно будет возвращаться к ней в дальнейшем.
Ситуация, к счастью, меняется; на Западе быстрее, в России медленнее, но все же меняется и у нас. Меняется отношение к собственному здоровью (это ведь и вправду «инвестиция в будущее»), и отношение к колопроктологии. Думается, не в последнюю очередь тому способствует быстрое развитие этой медицинской специальности, которая сегодня уже мало чем напоминает приснопамятную проктологию 30-50-летней давности, – которой, во-первых, катастрофически не хватало на всю огромную страну (о широкомасштабной, скажем, профилактике или скрининговых обследованиях не могло быть и речи) и которая, во-вторых, была во всех смыслах бедно оснащена. Сегодня колопроктология очень востребована не только пациентами, но и студентами мединститутов, – как будущая профессия, – что не может не радовать. Будем надеяться, что вскоре эта специальность победит все наши «неприличные» хвори.
Но пока геморрой остается жестоким королем прямокишечной патологии, – подобно тому, как шизофрения остается королевой заболеваний психики. Обратим внимание: оба заболевания несут в себе заряд сложной социальной стигматизации и психологического, даже социокультурного дискомфорта. Оба резко снижают качество жизни. Оба распространены гораздо шире, чем кажется неспециалисту. Оба трудны не только в описании, но и в лечении, поскольку не вполне ясны в этиопатогенетическом плане. И оба заболевания, – отметим это особо, – встречаются только у человека. Животные, даже ближайшие наши родственники, не болеют ни шизофренией, ни геморроем, хотя практически все прочие человеческие болезни (или их эквиваленты) в животном царстве цветут пышным цветом. Отсюда напрашивается вывод: геморрой каким-то образом связан с цивилизацией, с нашим modus vivendi, который все дальше уходит от «естественного».
Общие сведения и эпидемиология
Прямая кишка – терминальный, оконечный отдел толстого кишечника. Этот сегмент пищеварительного тракта очень важен, устроен весьма сложно, работает с частыми перегрузками (которые мы ему устраиваем сами, не говоря уже об использовании не по назначению), – и потому подвержен множеству заболеваний. У выходного анального отверстия ткань прямой кишки содержит особые кавернозные ткани, подобные пещеристым телам гениталий. К слову, в англоязычной медицине эта венозно-пещеристая структура называется так же, как и заболевание – геморроид (hemorrhoid); в отечественной медицине – геморроидальное венозное сплетение. Принято считать, что эти образования выполняют не только кровеотводящую функцию, но и защитно-амортизирующую; кроме того, играют определенную роль в произвольном контроле дефекации.
В сравнении с артериальными, венозные стенки менее прочны и гораздо более уязвимы, подвержены необратимым растяжениям и частичной утрате герметичности. Не случайно в медицине как самостоятельный раздел выделилась наука о заболеваниях вен, – флебология, которую сегодня часто отождествляют с сосудистой хирургией как таковой.
По сути, геморрой – это варикозное расширение вен (нередко в сочетании с тромбофлебитом) геморроидального сплетения. Кровотечения при этом заболевании обусловлены повышенной проницаемостью, микро- и макроразрывами венозных стенок в набухших и воспаленных геморроидальных узлах.
Эпидемиологические данные крайне противоречивы, в том числе по причине неадекватно низкой обращаемости. В частности, одни источники утверждают, что среди заболевающих преобладают женщины, и связывают это с вынашиванием беременности и родовыми перегрузками (что действительно во многих случаях приводит к геморрою); другие говорят о четырех-пятикратном преобладании мужчин среди больных геморроем и, наконец, третьи сообщают о том, что вероятность развития геморроя для обоих полов одинакова.
Так или иначе, эта вероятность весьма велика. Большинство авторов полагают, что геморроем страдает от 10% до 20% взрослого населения земного шара; однако хотя бы однократный приступ геморроидальной симптоматики переживали 70%. Наиболее часто это заболевание первично диагностируется в возрастном интервале 45-60 лет, – и составляет треть всей регистрируемой проктологической патологии (а также является причиной 80% всех анальных кровотечений).
Причины
Как отмечено выше, этиопатогенез геморроя остается неясным. К наиболее вероятным причинам относят наследственную предрасположенность, дефицит растительных волокон в рационе, врожденную слабость соединительной ткани и сосудистых стенок, нарушения венозного оттока.
Достоверными факторами риска являются увлечение острой пищей и злоупотребление алкоголем (что практически всегда приводит также к обострениям хронического геморроя), гиподинамия, частое поднятие значительных тяжестей, хронические нарушения цикла дефекации (это касается как запоров, так и диарей), гестация и роды, некоторые виды спорта (конный, велосипедный, мотоциклетный), привычка подолгу сидеть в туалетной комнате с книжкой или телефоном. Геморрой иногда называют «царской болезнью» или «болезнью интеллектуалов», поскольку риск существенно повышается у представителей «сидячих» профессий, – включая, конечно, не только труд царей и мыслителей, но и профессиональное автовождение, швейное производство и мн.др. В обеспеченных и социально-благополучных прослойках населения частота встречаемости геморроя, впрочем, действительно выше, чем в бедных и занятых исключительно физическим трудом.
Отдельно следует сказать еще об одном факторе, который присутствует всегда, во всех без исключения флебологических заболеваниях: курение. Ни одна болезнь вен, в том числе и геморрой, не будет радикально и надежно излечена, пока пациент продолжает курить.
Симптоматика
Существует ряд классификаций, выделяющих клинически разные типы и подтипы геморроя, а также разные стадии процесса. Так, геморроидальные узлы могут находиться как внутри, так и снаружи; до половины всех случаев сочетают оба варианта, тогда как только наружное расположение узлов является наиболее редким типом (менее 10%).
От стадии процесса зависит частота и интенсивность кровотечений, наличие сопутствующих осложнений, возможность или невозможность спонтанного вправления выпавших, а зачастую и ущемленных геморроидально-венозных узлов.
Многие первичные пациенты отмечают, что до обращения к врачу давно обращали внимание на тягостный дискомфорт и ощущение инородного тела в заднем проходе, эпизодические появления крови на туалетной бумаге. Кровотечения из пораженных вен, чаще всего возникающие в конце дефекации (на поздних стадиях иногда достаточно любого натуживания или напряжения брюшных мышц), – осевой симптом геморроя. Кровь алая, поскольку в геморроидальных образованиях присутствует множество венозно-артериальных соустий (анастомозов) и кровь по составу близка к артериальной.
Болевой синдром сможет быть очень интенсивным при воспалениях, тромбозе, некротизации, ущемлении узлов; обычно усиливается во время и после дефекации. Выраженный перианальный зуд, еще один характерный симптом геморроя, обусловлен мокнутием (мацерацией) богато иннервированной кожи, что в свою очередь обусловлено тенденцией к выделению крови и незначительных объемов каловых масс, особенно жидкой и полужидкой консистенции, в периоды между дефекациями.
Обычно геморрой протекает как нескончаемая череда относительных ремиссий и новых обострений, с более или менее быстрым усугублением клинической и патоморфологической ситуации.
Непосредственной угрозы жизни геморрой не несет, однако частые интенсивные кровотечения ведут к анемии; осложнением может стать анальная трещина, парапроктит, сепсис.
Кроме того, практически у всех больных геморроем обнаруживаются серьезные психологические расстройства депрессивно-невротического регистра.
Диагностика
Геморрой не относится к диагностически сложным заболеваниям. Зачастую для уверенной постановки диагноза на приеме проктологу достаточно внешнего осмотра. Однако обязательно применяются методы внутреннего исследования, – рентген-контрастная ирригоскопия, аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, – для дифференциальной диагностики с онкопроцессами, выявления полипов и других образований, оценки выраженности внутреннего геморроя.
Лечение
В последние десятилетия медицинские вмешательства становятся все более технологичными, малоинвазивными, амбулаторными. Современная колопроктология – отличный тому пример: до 80% случаев геморроя на Западе лечат консервативным путем, малоинвазивными или минимально-травматичными операциями. В России пока три четверти вмешательств по поводу геморроя – это традиционная геморроидэктомия, хирургическое удаление патологических узлов. Лишь в крупных, хорошо оснащенных медицинских центрах, – к которым относится и Лахта Клиника, – проктологи имеют возможность работать так же, как работают их коллеги в странах с высокоразвитой медициной.
К консервативным методам относятся флеботропные средства, укрепляющие венозные стенки и стимулирующие кровообращение в геморроидальных сплетениях; антиагреганты и тромболитики (по показаниям и под контролем состава крови); противовоспалительные нестероидные и гормональные препараты; гемостатики (кровоостанавливающие средства), анальгетики по мере необходимости. Широко применяются ректальные свечи, мази, гели с аналогичными эффектами, – по сути, симптоматическими, паллиативными. Для эрадикации присоединившихся инфекций назначают адекватную антибиотическую терапию. Очень важное значение имеет нормализация привычного рациона и стула, отказ от вредных привычек и исключение других факторов риска (см. выше).
К наиболее перспективным и эффективным современным методам радикального лечения относятся лигирование геморроидальных вен латексными кольцами, фото- и электрокоагуляция, склерозирующие техники, операция Лонго (показанная, однако, не всем).
Отдельно следует сказать о самолечении. Народных методов лечения геморроя накоплено сотни, а то и тысячи. Встречаются вполне рациональные, – например, с использованием лекарственных растений. Однако пациента думающего должно бы насторожить именно это изобилие «верных» способов и восторженных рассказов о том, как кто-то якобы исцелился от геморроя чудесным образом, раз и навсегда. К сожалению, это невозможно; а если бы было возможно, то о геморрое человечество забыло бы уже давно. Кроме того, самодеятельное применение даже самых, казалось бы, полезных субстанций может нанести серьезный вред здоровью. Поэтому любое лечение геморроя, включая фитотерапевтическое, может назначать и должен контролировать только квалифицированный врач-колопроктолог.