Несостоятельность мышц тазового дна

Под несостоятельностью мышц тазового дна понимают патологическое снижение тонуса мускулатуры, которая в норме удерживает органы малого таза в анатомически правильной позиции. Недостаточная напряженность и упругость тазового мышечно-связочного аппарата является сначала предпосылкой, а затем и причиной развития широкого спектра небезопасной, очень дискомфортной и, в отсутствие лечения, прогрессирующей патологии, связанной с опущением и провисанием (пролапсом) органов выделительной и репродуктивной систем.

Отметим, что в западной литературе данное состояние называют «дисфункцией тазового дна». В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10, которую вот-вот заменит МКБ-11) был предусмотрен нозологический код для «Других форм выпадения женских половых органов», куда и была отнесена «недостаточность мышц тазового дна». В данном контексте, помимо терминов «несостоятельность», «недостаточность» и «дисфункция», в последнее время можно встретить также слово «релаксация» (досл. расслабление). Очевидно, однако, что все эти формулировки синонимичны, они означают одно и то же: слабость тазовых мышц и смещение книзу тех структур, которые этими мышцами должны удерживаться.

Для современной гинекологии несостоятельность мускулатуры тазового дна остается одной из актуальных и трудноразрешимых проблем, поскольку данная патология патогенетически связана с перегрузками, прежде всего родовыми. Эпидемиологические оценки варьируют в зависимости от региона, однако в среднем у 30-50% рожавших (хотя бы однократно) женщин, в том числе наиболее активного репродуктивного возраста, обнаруживается та или иная степень функциональной недостаточности тазовых мышц. В возрастных выборках старше 60 лет эта доля резко возрастает. Около 11% таких пациенток нуждаются в хирургической коррекции, причем каждой третьей из них производятся повторные операции.

При высоких и сверхвысоких физических нагрузках, превосходящих естественный для ткани предел механической прочности, волоконца мышц и связок надрываются. Вследствие травматизации наступают рубцовые изменения: за счет компенсаторной выработки коллагена, наиболее жесткого белкового компонента соединительной ткани, утрачивается природная эластичность и упругость, способность возвращаться в исходное положение и держать форму. Этот патогенетический механизм считается основным в развитии недостаточности мышц тазового дна; главная причина, таким образом, – естественные роды, в особенности если они носят затяжной характер и осложняются множественными разрывами. Однако к таким же следствиям могут приводить и хронические профессиональные перегрузки, если работа женщины связана с постоянным поднятием значительных тяжестей, и склонность к констипации (запорам), и ожирение, и любые другие состояния, обусловливающие аномально высокое давление в брюшной полости: хронический кашель и дыхательная недостаточность, асцит, неоплазии и т.д.

Определенную роль играют также нарушения процессов клеточного питания (при обменных и гормональных расстройствах, некоторых нейромиопатиях и т.д.), что вызывает постепенную гистохимическую дегенерацию мышечно-связочных структур.

Изучается также значение врожденных анатомических особенностей, нарушений продукции соединительной ткани и пр.

Практически все пациентки с дисфункцией тазового дна обращают внимание на существенное ухудшение характера коитальных ощущений: появляется дискомфорт и болевой синдром при половом акте, тенденция к хлюпающим или иным неприятным звукам при фрикциях, патологические выделения, в некоторых случаях проблемы со сфинктерами, – в целом, развивается диспареуния. Дальнейшее прогрессирование исходит в пролапс органов малого таза с теми или иными вариантами выпадений и выпячиваний (цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле), частыми или хроническими инфекционно-воспалительными процессами, нарушениями экскреции и т.д.

Одним из первых и наиболее информативных признаков, обращающих на себя внимание уже при стандартном осмотре, становится зияние половой щели в позе с разведенными в стороны бедрами. В сопоставлении с данными анамнеза (возраст, число выношенных и разрешившихся естественным образом беременностей, осложнения в родах, профессия, перенесенные хирургические вмешательства на органах малого таза, характер половой жизни и т.д.) это позволяет заподозрить несостоятельность тазового мышечно-связочного аппарата. В этом случае назначаются дополнительные исследования; диагностический стандарт и общепринятые критерии к настоящему времени не разработаны, поэтому выбор методов диктуется особенностями конкретного случая и техническими возможностями клиники. Применяют различные варианты ЭНМГ (электронейромиография), влагалищную и аноректальную манометрию, компьютеризированные системы оценки мышечного тонуса, а также УЗИ с трансвагинальным доступом, рентгенографические и томографические методы.

Терапия дисфункции тазового дна всегда носит комплексный характер и начинается с устранения всех факторов, усугубляющих или способствующих дегенеративно-дистрофическим процессам в мышечных тканях. Принимаются меры к нормализации образа жизни и характера переносимых нагрузок, устранению влагалищного дисбиоза, лечению урогенитальных инфекций, обеспечению достаточного поступления в организм антиоксидантов и микроэлементов.

На фоне этих необходимых мер, которые носят общеукрепляющий и профилактический характер, разрабатывается индивидуальная стратегия укрепления тазового мышечно-связочного аппарата. На начальных и средних стадиях недостаточности практически всегда эффективна широко известная гимнастика Кегеля, в т.ч. с применением вагинальных тренажеров; по показаниям применяют также процедуры электростимуляции, паллиативные пессарии. В более выраженных и далеко зашедших случаях рассматривается вопрос о восстановительном хирургическом вмешательстве. При наличии показаний и условий предпочтение сегодня всегда отдается малоинвазивным процедурам (напр., нитевой перинеопластике). Отдельно следует сказать о высокотехнологичной лазерной восстановительной терапии, которая по мере развития методологии и совершенствования модельного ряда (одним из мировых лидеров является, в частности, Candela Laser Corporation) становится все более эффективной, расширяет область применения и, соответственно, получает заслуженное признание как у специалистов, так и у пациентов.

Биологическая обратная связь используется в физиотерапии для восстановления состояния тазового дна. Метод применяется в рамках комплексного лечения, позволяя повысить эффективность основной терапии при недержании мочи или дисфункции мышц тазового дна и улучшить качество жизни женщины.

Подробнее