Печеночная энцефалопатия
- Введение
- Причины
- Симптоматика
- Диагностика
- Лечение
Введение
Печеночная (портосистемная) энцефалопатия – сложный комплекс нервно-психических нарушений, обусловленный токсическим поражением центральной нервной системы (ЦНС), которое, в свою очередь, является следствием функциональной недостаточности печени. Как показано в соответствующем тематическом материале, хроническая печеночная недостаточность приводит к нарушениям практически в каждой системе организма, поскольку все они так или иначе связаны с этой крупнейшей и важнейшей железой, – печенью, – а некоторые зависят от ее функционирования напрямую (например, пищеварительная система). Учитывая роль ЦНС как интегратора и регулятора всех протекающих в организме процессов, очевидно, что печеночная энцефалопатия даже в минимальных, субклинических своих формах является серьезной угрозой, которая должна быть выявлена, оценена и по возможности устранена. При длительной или фульминантной (т.е. развивающейся стремительно, досл. «молниеносной») печеночной несостоятельности поражение ЦНС может проявляться глубоким угнетением сознания, переходом в кому и, в конечном счете, летальным исходом.
Представления о причинно-следственной связи между мозговыми расстройствами и патологией печени уходят корнями в глубокую древность: до наших дней дошли, в частности, вавилонские тексты, древнекитайские трактаты, а также клинические наблюдения древнегреческого периода, вполне соответствующие картине печеночной энцефалопатии и приписываемые, конечно же, Гиппократу. Однако история целенаправленного синдромологического изучения печеночной энцефалопатии, ее клиники и динамики, сравнительно коротка, – она насчитывает примерно полтора века. Этот синдром является одной из классических, наиболее частых и закономерных составляющих печеночной недостаточности, – наряду с синдромом портальной гипертензии, гепаторенальным и другими ассоциированными синдромами. Эпидемиологические данные в отношении печеночной энцефалопатии очень разноречивы, поскольку надежно изолировать эту составляющую в потоке гастроэнтерологической, психоневрологической, терапевтической статистики практически невозможно. В отечественной специальной литературе частота встречаемости печеночной энцефалопатии связывается с распространенностью, прежде всего, хронических заболеваний печени и оценивается на уровне 60-70% от общего числа таких пациентов.
Причины
В качестве причины печеночной энцефалопатии указать несостоятельность печени и тем ограничиться – это было бы, конечно, тавтологией, ничего не объясняющей по сути. На самом деле этиопатогенез данного синдрома сложен, до конца не прояснен и по сей день остается дискутабельным. Наиболее обоснованные гипотезы предполагают накопление токсических веществ в веществе головного мозга, сбой в системе нейромедиаторной регуляции, избыток магния, аминокислотный дисбаланс и т.д. Так или иначе, речь идет о серьезных метаболических нарушениях, вследствие которых биохимическая среда головного мозга становится к нему агрессивной. В некоторых источниках подчеркивается, что поражающим фактором не являются какие-то особые вредоносные соединения, которые появляются лишь при данной патологии и в норме не встречаются; скорее всего, причина в недостаточной детоксикации, неполном выведении из организма конечных продуктов обмена веществ, – в частности, аммиака и его производных. Высказывается также мнение, что энцефалопатия тесно связана с портосистемным шунтированием. Этот термин является контекстно-зависимым и означает а) хирургический способ нормализации давления в воротной (портальной) вене при синдроме портальной гипертензии; б) анатомическую аномалию в виде не предусмотренного природой пути кровоотведения от желудочно-кишечного тракта. В обоих случаях венозная кровь, несущая шлаковые токсичные соединения, попадает в системный кровоток, – минуя печень и тем самым лишаясь детоксикационной обработки.
Поражение центральной нервной системы при патологии печени провоцируется, согласно современным представлениям, следующими факторами риска:
— инфекции, преимущественно вирусной этиологии;
— интоксикации, в том числе лекарственные;
— алкоголь;
— перенасыщенный белком рацион;
— обезвоживание и нарушения водно-солевого баланса;
— прием мощных диуретиков (мочегонных);
— массивная кровопотеря (например, при кровотечении в желудочно-кишечном тракте).
Симптоматика
Симптомы печеночной энцефалопатии, как правило, многочисленны и разнообразны, но по отдельности неспецифичны, т.е. нет какого-либо психоневрологического нарушения, которое появлялось бы только при данном синдроме и не встречалось при других. Как правило, прогрессирование энцефалопатии идет от апатии, снижения когнитивных функций и общей интеллектуальной продуктивности, нарушений сна, тревожно-депрессивных и/или раздражительных реакций, ухудшения почерка, нарастающего тремора, в том числе особых «хлопающих» подергиваний кистей (астериксис) – к помрачениям сознания в виде дезориентации, спутанности, психомоторного возбуждения и т.д., вплоть до перехода в коматозное состояние, из которого вывести пациента зачастую уже не удается.
Диагностика
На стадии т.н. минимальной печеночной энцефалопатии выявить психоневрологическую симптоматику возможно только специальным, – например, нейропсихологическим, – исследованием. В дальнейшем диагноз предполагается на основании одновременного присутствия неврологического симптомокомплекса и какого-либо заболевания печени (некоторые авторы полагают, что энцефалопатия выявляется при любой печеночной патологии со стопроцентной частотой). Учитывается характер и динамика клинических проявлений, которые сопоставляются с результатами биохимических исследований, методов визуализирующей диагностики, биопсии, ЭЭГ и т.д. Обязательно проводится тщательная дифференциальная диагностика с целью исключения симптоматически сходных энцефалопатий.
Лечение
В большинстве специальных материалов данной тематики подчеркивается «потенциальная обратимость» психоневрологических нарушений при заболеваниях печени: с устранением причин отравления мозга деятельность центральной нервной системы в этом случае нормализуется. Поэтому терапевтическая стратегия направлена на купирование или профилактику обострений: необходимо исключить факторы-провокаторы, обеспечить гепатопротективную поддержку и соблюдение специальной диеты. В более серьезных случаях разрабатывается строго индивидуальная этиотропная лекарственная схема. Как правило, эти меры достаточны. Однако нельзя недооценивать и опасность развития прогностически неблагоприятных форм печеночной энцефалопатии: так, при острых воспалительных процессах (вирусные и алкогольные гепатиты), интоксикациях, абстинентных синдромах, особенно на фоне далеко зашедшей дегенерации печеночной паренхимы, поражение ЦНС может быть очень тяжелым, и летальность достигает 50-80%.
Отсюда единственно возможный вывод о том, что при наличии какой-либо (любой) патологии печени врачебные предписания должны соблюдаться неукоснительно. Право же, это не тот случай, когда можно было бы сказать: «С одного раза ничего не будет».