Печеночная энцефалопатия

Печеночная (портосистемная) энцефалопатия – сложный комплекс нервно-психических нарушений, обусловленный токсическим поражением центральной нервной системы (ЦНС), которое, в свою очередь,  является следствием функциональной недостаточности печени. Как показано в соответствующем тематическом материале, хроническая печеночная недостаточность приводит к нарушениям практически в каждой системе организма, поскольку все они так или иначе связаны с этой крупнейшей и важнейшей железой, – печенью, – а некоторые зависят от ее функционирования напрямую (например, пищеварительная система). Учитывая роль ЦНС как интегратора и регулятора всех протекающих в организме процессов, очевидно, что печеночная энцефалопатия даже в минимальных, субклинических своих формах является серьезной угрозой, которая должна быть выявлена, оценена и по возможности устранена. При длительной или фульминантной (т.е. развивающейся стремительно, досл. «молниеносной») печеночной несостоятельности поражение ЦНС может проявляться глубоким угнетением сознания, переходом в кому и, в конечном счете, летальным исходом.

Представления о причинно-следственной связи между мозговыми расстройствами и патологией печени уходят корнями в глубокую древность: до наших дней дошли, в частности, вавилонские тексты, древнекитайские трактаты, а также клинические наблюдения древнегреческого периода, вполне соответствующие картине печеночной энцефалопатии и приписываемые, конечно же, Гиппократу. Однако история целенаправленного синдромологического изучения печеночной энцефалопатии, ее клиники и динамики, сравнительно коротка, – она насчитывает примерно полтора века. Этот синдром является одной из классических, наиболее частых и закономерных составляющих печеночной недостаточности, – наряду с синдромом портальной гипертензии, гепаторенальным и другими ассоциированными синдромами. Эпидемиологические данные в отношении печеночной энцефалопатии очень разноречивы, поскольку надежно изолировать эту составляющую в потоке гастроэнтерологической, психоневрологической, терапевтической статистики практически невозможно. В отечественной специальной литературе частота встречаемости печеночной энцефалопатии связывается с распространенностью, прежде всего, хронических заболеваний печени и оценивается на уровне 60-70%  от общего числа таких пациентов.

В качестве причины печеночной энцефалопатии указать несостоятельность печени и тем ограничиться – это было бы, конечно, тавтологией, ничего не объясняющей по сути. На самом деле этиопатогенез данного синдрома сложен, до конца не прояснен и по сей день остается дискутабельным. Наиболее обоснованные гипотезы предполагают накопление токсических веществ в веществе головного мозга, сбой в системе нейромедиаторной регуляции, избыток магния, аминокислотный дисбаланс и т.д. Так или иначе, речь идет о серьезных метаболических нарушениях, вследствие которых биохимическая среда головного мозга становится к нему агрессивной. В некоторых источниках подчеркивается, что поражающим фактором не являются какие-то особые вредоносные соединения, которые появляются лишь при данной патологии и в норме не встречаются; скорее всего, причина в недостаточной детоксикации, неполном выведении из организма конечных продуктов обмена веществ, – в частности, аммиака и его производных. Высказывается также мнение, что энцефалопатия тесно связана с портосистемным шунтированием. Этот термин является контекстно-зависимым и означает а) хирургический способ нормализации давления в воротной (портальной) вене при синдроме портальной гипертензии; б) анатомическую аномалию в виде не предусмотренного природой пути кровоотведения от желудочно-кишечного тракта. В обоих случаях венозная кровь, несущая шлаковые токсичные соединения, попадает в системный кровоток, – минуя печень и тем самым лишаясь детоксикационной обработки.

Поражение центральной нервной системы при патологии печени провоцируется, согласно современным представлениям, следующими факторами риска:

• инфекции, преимущественно вирусной этиологии;
• интоксикации, в том числе лекарственные;
• алкоголь;
• перенасыщенный белком рацион;
• обезвоживание и нарушения водно-солевого баланса;
• прием мощных диуретиков (мочегонных);
• массивная кровопотеря (например, при кровотечении в желудочно-кишечном тракте).

В большинстве специальных материалов данной тематики подчеркивается «потенциальная обратимость» психоневрологических нарушений при заболеваниях печени: с устранением причин отравления мозга деятельность центральной нервной системы в этом случае нормализуется. Поэтому терапевтическая стратегия направлена на купирование или профилактику обострений: необходимо исключить факторы-провокаторы, обеспечить гепатопротективную поддержку и соблюдение специальной диеты. В более серьезных случаях разрабатывается строго индивидуальная этиотропная лекарственная схема.  Как правило, эти меры достаточны. Однако нельзя недооценивать и опасность развития прогностически неблагоприятных форм печеночной энцефалопатии: так, при острых воспалительных процессах (вирусные и алкогольные гепатиты), интоксикациях, абстинентных синдромах, особенно на фоне далеко зашедшей дегенерации печеночной паренхимы, поражение ЦНС может быть очень тяжелым, и летальность достигает 50-80%.