Диабетическая ретинопатия

Известно, что при сахарном диабете страдают практически все системы организма. Длительное течение диабета приводит к многочисленным серьезным нарушениям и осложнениям, – чем и обусловлена необходимость постоянного мониторинга: раннее выявление и рациональная профилактика в настоящее время позволяют если не предотвратить, то существенно отодвинуть развитие таких вторичных заболеваний, смягчить их клиническую картину,  улучшить прогноз и максимально сохранить качество жизни больного.

Диабетическая ретинопатия – связанное с постоянной гипергликемией прогрессирующее поражение кровеносных сосудов, питающих сетчатку глаза. Это одно из наиболее частых и тяжелых (в т.ч. в медико-социальном плане) осложнений, которое следует априори предполагать у каждого пациента с диабетом.

Эпидемиологическая картина вторичной диабетической ретинопатии достаточно подробно изучена и широко известна. Частота слепоты среди больных сахарным диабетом в 25 раз превосходит аналогичный показатель в пересчете на общую популяцию. В этом плане примерно одинаково опасны оба типа диабета, – как инсулинозависимый (I тип), так и инсулинорезистентный (II тип). При первом типе ретинопатия редко обнаруживается на этапе установления диагноза «сахарный диабет», при втором она выявляется у 30-35% первично обследованных и диагностированных больных. Однако через двадцать лет поражение сетчатки имеет место практически у каждого инсулинозависимого пациента (причем у 60-70% к тому моменту уже формируется пролиферативная, наиболее тяжелая стадия ретинопатии), и как минимум у 2/3 инсулинорезистентных  больных, где частота пролиферативной стадии на указанном этапе течения несколько ниже. В выборках лиц, страдающих сахарным диабетом (любого типа) в течение более двух десятилетий, ретинопатия той или иной степени обнаруживается с частотой 100%.

Следует отметить, что высокая медико-социальная значимость диабетической ретинопатии вынуждает принимать меры на национальном, международном и всемирном уровнях системы здравоохранения. Так, с конца ХХ века ВОЗ разрабатывает и осуществляет масштабные скрининговые программы, выпускает методические рекомендации для специалистов и популярные просветительские материалы для лиц, страдающих сахарным диабетом, а также для родственников последних. Отмечается необходимость существенного повышения уровня информированности, компетентности и настороженности врачей первичного звена в отношении диабетической ретинопатии (на первых этапах она может протекать бессимптомно, и ее прогностическая опасность зачастую недооценивается). В российских учреждениях общественного здравоохранения пока оставляют желать лучшего качество диагностического и лечебно-профилактического процесса, оснащенность аппаратурой, организационные составляющие. Кроме того, ощущается дефицит офтальмологов, специализирующихся и обладающих клиническим опытом именно в этой, не столь уж узкой области.

Нельзя игнорировать и сугубо экономические аспекты проблемы. Согласно публикациям Санкт-Петербургского диабетологического центра, ежегодное социальное сопровождение одного слабовидящего или слепого, инвалидизированного по зрению в связи с диабетической ретинопатией, обходится государству в двенадцать раз дороже, чем обошелся бы годовой курс офтальмотерапии и профилактики с применением лазерных технологий. В двенадцать раз! Если добавить к этому колоссальный, не поддающийся материальному учету психологический ущерб и неудовлетворительное качество жизни слабовидящего, то нынешнее положение вещей приходится признать попросту абсурдным. Это же, к слову, касается и ряда других заболеваний.

Впрочем, ситуация постепенно меняется к лучшему, однако темпы этих организационных (и ментальных) изменений, равно как и динамика эпидемиологических показателей, – совершенно не соответствуют ни требованиям биоэтики, ни постоянно возрастающим техническим возможностям первой трети ХХI века.

Поскольку основу патогенеза составляет поражение сосудов, снабжающих сетчатку глаза кровью, то диабетическую ретинопатию следует рассматривать как частный случай или, точнее, как одно из проявлений более общего осложнения – диабетической ангиопатии.

Общие закономерности развития на начальных стадиях включают поражение сосудов токсическими ангиотропными соединениями, циркулирующими в крови на фоне повышенной концентрации глюкозы. Нарушения барьерных механизмов метаболизма, хрупкость, растяжение и патологическая проницаемость сосудистых стенок обусловливают тенденцию к усилению кровотока, точечным геморрагиям, отеку, образованию микроаневризм, тромбов, участков окклюзии. Сетчатка оказывается в состоянии хронической и постепенно прогрессирующей ишемии. В подобных ситуациях организм предпринимает попытку компенсировать дефицит кровоснабжения образованием новых, не предусмотренных нормальной анатомией кровеносных сетей – запускается механизм неоваскуляризации. На этом и более поздних этапах отмечаются повторные массивные кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, дегенерация паренхимы и разрастание рубцовой фиброзной ткани (пролиферация), исходом чего является атрофия диска зрительного нерва, отслоение сетчатой оболочки и, в конечном счете, полная утрата зрительной функции.

Диабетическая ретинопатия относится к заболеваниям, которые принято называть коварными. Начальные стадии протекают бессимптомно, затем малосимптомно, и начинающиеся проблемы, – снижение остроты зрения, утомляемость глаз, дискомфорт, боли, – зачастую списываются на возраст, повышенные нагрузки, профессиональные вредности и т.п. В известной степени все это действительно является факторами риска, однако истинная причина, как показано выше, кроется в другом. На том этапе, когда ретинопатия подтверждается объективным обследованием и квалифицируется как диабетическая, изменения в большинстве случаев уже носят необратимый характер и курации практически не поддаются. Резко снижается четкость и детализация зрительного образа, в поле зрения формируются скотомы (слепые зоны), черные пятна, «муар перед глазами» и другие подобные нарушения, характер которых определяется локализацией, выраженностью, стадией дегенерации сетчатки и диска зрительного нерва. Запущенная и не получающая адекватного терапевтического сопровождения диабетическая ретинопатия нередко сопровождается вторичной глаукомой и катарактой.

Совершенно очевидно, что любому больному с сахарным диабетом не просто показано, а необходимо регулярное наблюдение у офтальмолога. Клиника изменений на глазном дне (состояние артериол и вен, признаки точечных геморрагий и т.д.) подробно описана даже для самых ранних, доклинических стадий. Помимо стандартной визометрии, применяются офтальмоскопия с расширенным зрачком, тонометрия, УЗИ, флюоресцентная ангиография, электроретинография и другие исследования, – результаты которых обязательно сопоставляются с диагностическими данными о текущей клинике основного заболевания и его осложнений.

Важнейшим компонентом терапевтической стратегии выступает постоянный контроль состава крови и протекания обменных процессов. В качестве специфического лечения применяют ангиопротекторы, тромболитики, антиагреганты, стероидные гормоны и другие средства, выбор которых определяются индивидуальными особенностями конкретного случая. В последние десятилетия широкое распространение получила лазерная офтальмотерапия, которая при диабетической ретинопатии выступает эффективным средством укрепления сосудистых стенок, предотвращения неоваскуляризации и отслоения сетчатки. В более тяжелых случаях, осложненных пролиферирующим фиброзом, спаечным процессом, гемофтальмом, – прибегают к хирургическому вмешательству (витрэктомии).