Акне. Угревая сыпь
Красная воспаленная кожа на самых приметных местах, болезненные выступающие бугорки, которые мало что не светятся в темноте, и многострадальные поры размером с Большой Каньон; угри черные, угри белые и угри нагноившиеся, именуемые попросту прыщами, и все это категорически нельзя давить, поскольку лицо, и без того «проблемное», может окончательно превратиться в лунный пейзаж; но и не давить нельзя, потому что ничем это уже не замазать и даже фотошопом не вылечить, то есть завтра весь класс увидит этот кошмар…
…Ничего не поделаешь: акне, или угревая сыпь – один из главных кошмаров пубертатного возраста, причем не только для девушек. Юношам, знаете ли, тоже не все равно, как они выглядят, только вот изобретательности и косметических средств у них куда как меньше.
Обычно эта проблема по завершении гормональной перестройки исчезает бесследно, вытесняется из сознания, и если вспоминается потом, то с несколько нервной улыбкой и внутренним содроганием. Обычно, но не всегда. Согласно эпидемиологическим исследованиям, в последние десятилетия устойчиво возрастает частота персистирующей угревой сыпи, которая из «чисто подростковой» превращается во «взрослую», и вот тут начинаются настоящие проблемы: исковерканная самооценка, непроизвольно опущенная голова и привычное избегание ярко освещенных мест; постоянное ожидание брезгливо-испуганного взгляда от окружающих; колоссальные затраты времени и денег на бесконечные болтушки, лосьоны, маски, скрабы, солярии, мази, отвары; паника перед предстоящим свиданием (если в кои-то веки оно назначено) и отчаянная, невозможная мысль: а вдруг кто-то увидит то, что всегда скрыто под толстым слоем тонального крема… Риск осложнений и необратимых изменений на пораженных участках кожи, резкое ограничение коммуникации и общего качества жизни, депрессиво-невротические и психосексуальные расстройства, мнимое или реальное отвержение со стороны микросоциальной группы, самоизоляция, деформация личности – если б только казенные формулировки могли передать весь этот ворох …
Словом, акне – это действительно серьезная проблема, не только клиническая, но и медико-социальная. И далеко не новая.
Во времена Клеопатры с этой проблемой уже пытались бороться научными, по меркам того времени, методами. О положительном эффекте сернистых ванн знали еще до нашей эры, в Древнем Риме. Аэций Амидский, придворный греко-византийский врач VI века, считается автором терминов «ионтос» и «акне»; второе слово предположительно образовано от древнегреческого «акме» (пик, вершина, наивысшая степень какого-либо процесса или переживания) и указывает на возрастной характер угревой сыпи, появляющейся на «взлете», в самую прекрасную пору жизни.
Эпидемиология
Как показано выше, «в последние годы пересмотрен подход к акне исключительно как к подростковому заболеванию» (цитата из «Вестника дерматологии и венерологии» за 2014 год).
Согласно отечественным и зарубежным источникам (с учетом неизбежных статистических погрешностей и разбросов), ситуация выглядит следующим образом.
В пубертатном возрасте акне отмечается с частотой 70-95%; на этапе 25-35 лет в той или иной степени страдают около 40% мужчин и 54% женщин; старше 50 лет – 7% мужчин и 15% женщин.
Каждый пятый случай протекает в выраженной, осложненной или тяжелой форме.
Европеоидная раса страдает угревой сыпью существенно чаще прочих двух рас, однако достается и им: ни монголоиды, ни негроиды «иммунитета» не имеют. В сельской местности заболеваемость ниже, чем в городах.
В пересчете на глобальную совокупность землян, по данным на 2010 год, клинически значимой угревой сыпью поражены около 10%.
Причины
Большинство дерматологических заболеваний носит выраженный полиэтиологический характер, т.е. развиваются при тех или иных сочетаниях причин, факторов риска, благоприятствующих внешних и эндогенных условий. Это чрезвычайно осложняет изучение и понимание этиопатогенеза кожных болезней, поскольку при одних и тех же исходных данных могут развиваться принципиально разные заболевания, – либо не развиваться вообще, хотя риск, казалось бы, очень высок. Этот «принцип неопределенности», т.е. стохастический (вероятностный), малопредсказуемый характер манифестации, клинической формы, дальнейшей динамики дерматозов и дерматитов подчеркивается во многих материалах, размещенных на дерматологической страничке сайта Лахта Клиники, и практически везде приходится признавать: «этиопатогенез неясен», «этиопатогенез изучен недостаточно»… – см. напр., статью «Розацеа». К слову сказать, acne rosacea (розовая угревая сыпь) и acne vulgaris (угри обыкновенные) длительное время считались одним и тем же заболеванием, и только в 1842 году Эразм Уилсон провел четкое различие между ними; первая подробная клиническая монография, посвященная акне как самостоятельному заболеванию, была опубликована еще позже, в 1885 году. В тот же период в образцах пораженной кожи были выявлены болезнетворные бактерии, клещ демодекс уже был известен, – и все усложнилось окончательно. К середине ХХ века стало ясно, что ни одна из существующих гипотез не является достаточной для объяснения механизмов развития угревой сыпи, но, в то же время, ни одну гипотезу нельзя отбрасывать, поскольку все они подтверждаются достоверной статистикой и клиническими наблюдениями.
Если выписать хотя бы основные причины и факторы риска, обсуждаемые сегодня в специальной литературе, получится весьма впечатляющий перечень:
- гиперсекреция кожного сала экзокринными железами кожи;
- нейроэндокринные перестройки, расстройства и дисбалансы;
- иммунопатологические состояния (ослабленный иммунитет, гиперчувствительность, аутоиммунные заболевания);
- активность условно-патогенных пропионовокислых бактерий Propionibacterium acnes, обусловливающих гнойно-воспалительную трансформацию угрей; потенциальную угрозу в этом плане несут также многие другие колонизирующие кожу бактерии и грибки;
- наследственная предрасположенность;
- заболевания желудочно-кишечного тракта (напр., гастриты, дисбиозы, присутствие Helicobacter pylori обнаруживаются более чем у половины страдающих акне);
- себорея (у взрослых);
- потливость;
- механическое трение и раздражение кожи тесной одеждой;
- закупорка пор и устьев сальных желез, гиперкератоз (огрубление, ороговение кожи) вследствие злоупотребления косметикой, средствами гигиены, анаболическими гормонами;
- ультрафиолетовое излучение при интенсивной инсоляции;
- высокая влажность при жаркой погоде;
- экологические и профессиональные вредности;
- выдавливание угрей и прыщей (причем опасность кроется не только в грязных ногтях как факторе инфицирования, но и в том, что такая практика способствует изъязвлению, т.е. распространению деструктивного гнойного процесса на глубинные слои кожи, после чего остаются необратимые рубцы);
- кратковременные и хронические психические перегрузки;
- избыток мужских половых гормонов, особенно у женщин (независимо от причин);
- нарушения обмена веществ;
- длительный прием противовоспалительных кортикостероидов или противозачаточных гормонсодержащих средств;
- демодекоз;
- злоупотребление сладким;
- курение, алкоголь;
- переутомление, ночной образ жизни с дефицитом сна;
- гиповитаминозы.
Этот список постоянно пополняется новыми фактами и гипотезами.
Думается, в целом понятно, почему механизмы и закономерности развития акне называют недостаточно изученными…
Симптоматика
Сначала немного терминологии.
Везикула, пустула – различные варианты или стадии морфологических единиц сыпи; гнойнички того или размера, цвета, формы.
Папула – узелок или бугорок, выступающий над поверхностью кожи, также элемент сыпи; может быть болезненным или безболезненным, приобретать различный оттенок, персистировать или быстро исчезать.
Комедон, он же собственно угорь, акне – закупоренный волосяной фолликул; содержимое представляет собой сложную смесь из сального секрета, омертвевшего эпителия, частиц грязи.
Открытый комедон – черный угорь, легко выдавливаемая закупорка фолликула, устье которого патологически расширено. Содержимое нередко инфицируется с гнойным воспалением, превращая комедон в т.н. прыщ.
Закрытый комедон, или милиум – белый угорь, появляющийся в основном при гиперсекреции кожного сала. Практически не выдавливается, воспаляется редко.
Выделяют множество разновидностей акне: комедональная, папуло-пустулезная, узловая, конглобатная формы; акне младенцев, юношеские акне, акне взрослых; предменструальные и постменопаузальные акне у женщин; акне бодибилдинговое и акне допинговое, и т.д.
Разными могут быть и локализация (обычно щеки, лоб, спина), и масштабы поражения, и интенсивность воспалительной гиперемии, отечности, болезненности. В зависимости от природы и активности патогенной микрофлоры, возможны многочисленные дополнительные симптомы (зуд, шелушение и мн.др.).
Различают также четыре стадии или степени выраженности. Легкая характеризуется единичными невоспаленными комедонами и/или папулами. Четвертая, наиболее тяжелая степень – конглобатная, при которой воспаленные гнойнички сливаются во флегмонозные кисты, после вскрытия оставляя глубокие необратимые рубцы, нередко пигментированные.
Диагностика
Диагноз устанавливают клинически, в ходе опроса, сбора анамнестических сведений и осмотра. Как правило, дополнительно назначается ряд лабораторных исследований. При наличии показаний привлекаются профильные специалисты (гастроэнтеролог, эндокринолог, иммунолог и т.д.). В некоторых случаях обследование может оказаться длительным и многовекторным, однако пройти его необходимо.
Лечение
О современных подходах к терапии акне можно написать даже не статью – книгу. Такие издания действительно публикуются, – узкоспециальные, научно-популярные, сомнительные или откровенно бредовые, – и пользуются неизменным спросом в соответствующих кругах и слоях населения. По интересам, так сказать. Согласно возрасту и полученному образованию.
Поэтому здесь ограничимся указанием самых общих принципов лечения угревой сыпи, при соблюдении которых это лечение практически всегда оказывается эффективным:
- как можно более раннее обращение за помощью;
- комплайенс (доверительный терапевтический союз врача и пациента);
- категорический отказ от самолечения;
- строго индивидуальный подход, базирующийся на результатах надежных и информативных диагностических процедур;
- сочетание местной и системной терапии;
- нормализация гормонального фона, секреторной активности сальных желез, рациона, психологических условий, режима дня и гигиенического ухода за кожей;
- лечение имеющихся хронических заболеваний (в частности, гастроэнтерологических);
- активное использование современных физиотерапевтических высоких технологий;
- применение, по показаниям, антибиотиков, антимикотиков, витаминов (в основном, группы А), гормонов, иммунокорректоров и иммуномодуляторов, аутогемотерапии;
- механические и химические пилинги.
Учитывая все вышеизложенное, следует понимать: лечение акне в принципе не может быть ни простым, ни быстрым. Это, как минимум, несколько месяцев упорных усилий по нескольким направлениям одновременно.
Однако эффект будет. Причин отчаиваться и сдаваться, ходить в балаклаве, парандже, гриме – в любом случае нет. Поди, не при фараонах живем и не при римлянах. Дерматология с тех пор сильно изменилась; лечить-то она всегда умела, а вот вылечивать научилась сравнительно недавно, и продолжает учиться, и теперь уже не остановится, пока не отыщет ответы на все вопросы.