Бессонница

Сон представляет собой психофизиологический механизм переработки накопленной за день информации, отреагирования пережитых стрессов и восстановления сил. Значение этого сложнейшего мультифакторного процесса, его фазы, особенности функционирования «спящей» ЦНС – эти аспекты изучены крайне недостаточно даже сейчас, когда ими занимается целый ряд наук в диапазоне от психоанализа (если считать его наукой, махнув рукой на несоответствие основным критериям этого понятия) до специального раздела психоневрологии, получившего название «сомнология».

Бессонница как патологическое состояние, т.е. неспособность полноценно уснуть и выспаться при наличии такой возможности, а также различные варианты нарушений данного процесса, в биомедицинских науках означаются несколькими синонимическими терминами на основе латинских и греческих корней: инсомния, асомния, диссомния, агрипнический синдром, нарушение циркадных ритмов (рассогласование цикла сон-бодрствование, в норме связанного с естественной сменой дня и ночи) и т.п.

Бессонницей страдают до 30% населения земного шара, при этом по меньшей мере у половины из них имеет место бессонница хроническая, изначально или уже не связанная с ситуационными факторами (в отличие от острой бессонницы) и наблюдающаяся в течение более трех месяцев. Однократные же или периодические эпизоды, когда, как говорится, «просто сон не приходит», в течение жизни испытывает любой человек, – например, если напряженно обдумывает сложную житейскую ситуацию, ночью продолжает решать в уме интеллектуальную задачу, пребывает в состоянии творческой лихорадки, нереализованного сексуального возбуждения, вольного или невольного дневного «пересыпа» и т.п.

Медико-статистические данные также свидетельствуют о том, что женщины страдают бессонницей чаще мужчин, а люди старше 65 лет – чаще других возрастных категорий.

Следует отметить, что исследования сна в норме и патологии сталкиваются с рядом проблем – методологических, терминологических, диагностических и пр. Так, у каждого из приведенных выше терминов есть собственные объем, содержание и семантические нюансы. В абсолютном большинстве случаев наиболее корректным было бы говорить о диссомнии (досл. «нарушение сна»), поскольку при детальном анализе выявляются те или иные сложности с засыпанием, внезапные или слишком ранние пробуждения, отсутствие чувства отдыха, ощущение недостаточности и поверхностности ночного сна, частая дневная сонливость (ЧДС) и другие отклонения, интуитивно понимаемые как болезненные или аномальные.

Однако и норма здесь – весьма размытое понятие, широко варьирующее в индивидуальных случаях. Очень многие представители наиболее активных и продуктивных возрастных категорий попросту привыкают годами ограничивать время сна, много работая и пытаясь все успевать (либо, как вариант, не желая тратить время на сон, когда вокруг столько интересного). По сути же это означает брать энергию взаймы у собственного организма, за что с возрастом приходится расплачиваться целым букетом прогрессирующих неврологических и психосоматических расстройств, причины которых иной пациент даже в мыслях не связывает с хроническим дефицитом здорового сна.

С другой стороны, суточная потребность во сне действительно может быть разной. Известно, например, что очень мало спал Наполеон Бонапарт, который считал сон занятием бессмысленным и бесполезным, высказываясь по этому поводу так: «В сутки мужчине достаточно спать четыре часа, женщине – шесть, идиоту – восемь» (данный афоризм можно встретить в самых разных вариациях, но суть везде примерно одинакова).

Что касается таких терминов, как «асомния» / «инсомния» (лат.) или «агрипния» (древнегреч.), то дословно они подразумевают полное отсутствие сна, что и закреплено почти во всех языках мира: русское «бессонница», польское «bezsenność», украинское «безсоння» или «несплячка», английское «sleeplessness», и т.д. В психиатрической и медико-психологической практике нередко можно встретить пациентов, утверждающих, будто они «не спали ни минуты за последние несколько месяцев» (или даже лет). Несмотря на то, что изнурительные субъективные ощущения могут быть именно такими, в действительности это совершенно невозможно: центральная нервная система в течение суток так или иначе найдет способ «отключиться» и обеспечить хотя бы тот минимум сна, что не представляет собой непосредственной угрозы для жизни. Полное, в буквальном смысле, отсутствие сна встречается исключительно редко и характеризуется стопроцентной летальностью – речь идет о неизлечимом генетическом заболевании из группы прионных болезней, известном под названием фатальная семейная бессонница.

Нельзя не упомянуть и такой термин, как депривация сна: объективно и субъективно нуждаясь во сне, человек не спит умышленно – в терапевтических, «познавательных» или иных целях. Депривация сна со второй половины ХХ века изучалась как один из дополнительных методов лечения депрессии, особенно тоскливого и апатического ее типов, но экзальтированными личностями может рассматриваться как особая «духовная практика», позволяющая достичь необычных (на самом деле психопатологических и небезопасных) состояний сознания.

В целом, проблема бессонницы, – как отдельного симптома, самостоятельного синдрома или вынужденного, ситуационно-обусловленного дефицита сна, – представляет собой серьезную медико-социальную проблему и составляет, кроме прочего, тяжкое экономическое бремя в интегральном показателе DALY, что связано с необходимостью лечения, частичной утратой трудоспособности, резким повышением рисков производственного и бытового травматизма. Вспомним, в частности, что согласованные на международном уровне Правила дорожного движения (Венская и, позднее, Женевская конвенция 1968-71 гг) запрещают уставшему и невыспавшемуся водителю садиться за руль или продолжать движение. Рядом исследований в последнее время подтверждено, что вероятность и тяжесть автокатастроф (в том числе с человеческими жертвами), наступающих по причине патологического или сознательного дефицита сна с соответствующей утратой концентрации внимания, сопоставимы или даже превышают аналогичные показатели «пьяных» дорожно-транспортных происшествий, – в связи с чем во многие национальные версии ПДД сегодня вносятся поправки, ужесточающие контрольные и штрафные меры по борьбе с такими явлениями.

Интересны данные о статистических связях между средней продолжительностью ночного сна и продолжительностью жизни. Наименьшая смертность обнаруживается в выборках лиц, спящих от 6,5 до 7,5 часов в сутки. У тех, кто спит менее 6 или более 8 часов в сутки, смертность существенно выше. Этот показатель возрастает на 15% при увеличении продолжительности суточного сна свыше 8,5 часов (что до сих пор не находит доказательного объяснения) или сокращении до 3,5 часов для женщин и до 4,5 часов для мужчин. Одним из статистических факторов снижения средней продолжительности жизни выступает прием снотворных препаратов.

Следует понимать, что бессонница, инсомния, диссомния в разных контекстах может носить совершенно разный характер. Как показано выше, в одних случаях это однократный феномен, не оказывающий особого влияния на общее качество жизни; в других – стойкий симптом на фоне определенной клинической картины; в третьих – относительно автономный первичный синдром, постепенно осложняющийся многочисленными вторичными нарушениями здоровья.

Соответственно, сложно выделить даже группы факторов, могущих нарушать качество сна.

В первую очередь, по-видимому, следует обозначить большой кластер психоневрологических расстройств, в структуре которых бессонница присутствует как один из симптомов. Это депрессия и биполярное аффективное расстройство, неврозы, психозы, всевозможные органические поражения центральной и/или периферической нервной системы.

Далее, существует ряд хронических соматических заболеваний, сопровождающихся ночными болями (или обострением болей в ночное время), частыми позывами на мочеиспускание или дефекацию, головокружениями, зудом, нарушениями дыхания в положении лежа, повышенной тревожностью или иным дискомфортом.

В последнее время активно изучается роль гормональных дисбалансов (в частности, аномальных концентраций кортизола и адренокортикотропного гормона) и расстройств метаболизма в формировании стойкой бессонницы.

Кроме того, к бессоннице могут привести как длительное употребление психоактивных препаратов (включая алкоголь и наркотики), так и состояние их отмены.

Наконец, бессонница может провоцироваться сугубо ситуационными факторами: умственное и эмоциональное перенапряжение, переутомление, дефицит сна в предыдущие дни (многим знако́м этот парадоксальный, на первый взгляд, эффект: кажется, что сейчас упадешь и проспишь трое суток, но в действительности ЦНС по инерции продолжает работать в форсированном режиме и еще какое-то время не может «сбросить обороты», т.е. вместо сна наступает его мучительное ожидание), неблагоприятные условия (большое число людей в помещении, шум, духота, недостаточное затемнение, мерцание телеэкрана, холод или жара), десинхроноз (синдром смены часового пояса), злоупотребление кофе или напитками-энергетиками, переедание на ночь, продолжительное вечерне-ночное пребывание перед компьютерным экраном (работа, игры, фильмы, социальные сети) и мн.др.

Сомнологическими исследованиями последних десятилетий определенно показана значимость генетических факторов: предрасположенность к бессоннице может наследоваться и затем проявляться в провоцирующих или триггерных (пусковых) условиях.

Следует подчеркнуть, что современные знания о согласованной работе различных отделов мозга и, вообще, о системе нейрогуморальной регуляции, о процессах ее активации и торможения, – весьма обширны; они постоянно расширяются усилиями мультидисциплинарных научных центров и ассоциаций. И все же наши представления о том, что такое сон и что такое бессонница, пока явно недостаточны. В ряде случаев конкретная причина остается неустановленной.

Как показано выше, нарушения сна чрезвычайно многообразны и вариативны. В одних случаях нарушается фазность, биоэлектрическая ритмика этого процесса, в других затруднения возникают лишь на этапе засыпания, в третьих пациенты жалуются на частые пробуждения, иллюзию полного отсутствия сна (иногда это галлюцинаторно-бредовый симптом в структуре того или иного психотического расстройства), в четвертых – на преждевременный, патологически ранний переход от сна к бодрствованию, зачастую уже с утренней усталостью, «разбитостью», раздраженно-гневливым эмоциональным фоном или апатией, дневной сонливостью, головными болями, существенным снижением умственной и физической работоспособности.

Существуют специально разработанные диагностические критерии, позволяющие достаточно четко квалифицировать характер бессонницы, степень ее выраженности и т.д.

Причины же (см. выше) могут оказаться вполне очевидными и/или доступными доказательной диагностике, но в ряде случаев остаются скрытыми и требуют дальнейшего углубленного многоаспектного обследования. По мере формирования и подтверждения клинических гипотез в индивидуальных случаях привлекаются соответствующие профильные специалисты; высокой информативностью обладает т.н. полисомнография (компьютерная технология регистрации и многомерного анализа множества показателей во время сна).

В свете вышесказанного очевидно, что единой схемы лечения бессонницы нет и быть не может. «Автоматическое» назначение гипнотиков (снотворных), седатиков, транквилизаторов, анксиолитиков, анальгетиков и каких бы то ни было иных медикаментозных средств далеко не всегда является целесообразным и эффективным подходом – это всегда паллиатив или, в некоторых случаях, вспомогательное, дополнительное лечение. Самолечение же психоактивными веществами попросту опасно.

Первоочередной задачей выступает тщательное изучение массива анамнестических сведений и диагностических данных, на основе чего в индивидуальном порядке разрабатываются обязательные меры по лечению фоновых заболеваний, нормализации образа жизни, оптимизации условий засыпания и ночного отдыха (т.н. гигиена сна). Широко применяются физиотерапевтические методы, различные техники психотерапии, психокоррекции, аутогенной тренировки, фитотерапии. При своевременном обращении, рациональном комплексном подходе и комплайентной (сотрудничающей, союзнической) позиции пациента проблему бессонницы практически всегда удается устранить или, по крайней мере, кардинально смягчить.