Невроз

Невроз не относится к неизлечимым заболеваниям. Невроз не нужно лелеять годами, как любимую мозоль. Его нужно вылечить – и выздороветь.

Подобно тому, как рИбоксин буквально обречен в России быть рЫбоксином (хотя этот препарат к рыбам не имеет никакого отношения), врачи-неврологи для значительной части населения еще надолго останутся неРВопатологами, а невроз будет звучать как «неРВоз» и пониматься примерно так: «Ну, это когда нервы… когда психоз, короче».

Поэтому определимся сразу: невроз и психоз – два совершенно разных состояния, два крупных класса психопатологических расстройств, которые качественно, принципиально отличаются друг от друга.

Невроз – понятие чрезвычайно широкое, почти безбрежное. С такими терминами надо поосторожней: они слишком объемны, чтобы их можно было четко и внятно определить, – или же использовать в качестве определения. Такова и концепция невроза: оказав за последние два столетия огромное влияние на мировую культуру и массовое сознание (один психоанализ чего стоит!), породив целые пласты литературных и кинематографических спекуляций, сотни научных школ, миллионы публикаций, бесчисленные армии исследователей, апологетов и критиков, – эта концепция разрослась настолько, что не помещается уже даже в Интернете. Однако «широкому кругу» она не стала понятней. Она просто превратилась в аксиоматический, привычный и удобный инструмент для объяснения всего того, что до психиатрической больницы вроде бы не дотягивает, однако и в наши представления о скучной, правильной, стандартизованной психической норме не вписывается. Примерно такая же судьба постигла многие другие термины, – депрессия, комплекс, стресс и т.д., – некогда узкоспециальные, а ныне всенародные и ставшие чем-то вроде джокера в карточной колоде: употребляются и понимаются как душеньке угодно, произвольно, без ограничений, ради красного контекста.

И нет ничего удивительного в том, что современная психиатрия пытается исключить подобные термины из своего лексикона, заменяя их более строго сформулированными «расстройствами», «дисфункциями» и т.п. Однако в неофициальной профессиональной речи деление душевных болезней на невротические и психотические (а пациентов, соответственно, на невротиков и психотиков) пока сохраняется.

История

Слово «невроз» придумано не Фрейдом и не Павловым. Оно родилось задолго до них, в заочной полемике между двумя профессорами медицины, итальянцем и шотландцем, – отцом патологической анатомии Дж.Б.Морганьи и корифеем в нескольких дисциплинах У.Калленом, которого историки медицины уважают как многоопытного, жесткого и конструктивного скептика. Морганьи утверждал, что причину любой болезни можно обнаружить на уровне тканей и органов – будь то врожденная аномалия, повреждение, воспаление, дегенерация и т.д. Каллен возражал: дескать, целый ряд заболеваний обусловлен не органическими, а нервно-психическими факторами – как он говорил, «общим воздействием на нервную систему». Прав в данном случае оказался Каллен. Термин «невроз», предложенный им в 1776 году (по другим источникам, в 1769), должен был обозначать группу болезней, которые «нельзя объяснить физиологически»; группу «расстройств ощущений и движений», – сенсомоторных расстройств, как сказали бы мы сегодня, – не связанных с местным поражением какого-либо конкретного органа.

Определение и причины

Исчерпывающего и, вместе с тем, четко ограниченного определения невроза нет по сей день. Психоаналитики интерпретируют этот термин не так, как бихевиористы; биологи не так, как врачи, а врачи-неврологи и кардиологи, – немного иначе, чем врачи-психиатры и психологи.
Вот одна из наиболее лаконичных и часто цитируемых дефиниций: невроз – психогенное функциональное нарушение высшей нервной деятельности. Чтобы понять, попробуем развернуть эту формулировку.

Психогенный – значит, обусловленный травмирующим воздействием на психику. Разумеется, не всякая психотравма обходится без травмы физической, однако под психогенией подразумеваются лишь неосязаемые, нематериальные травмы – образно говоря, психические переломы, вывихи, растяжения и открытые раны (после которых на психике остаются «шрамы» или «незаживающие язвы»), наступающие вследствие чего-то услышанного, увиденного и/или пережитого. Чего-то такого, что психика не смогла равнодушно принять к сведению, запомнить (или забыть), осмыслить, компенсировать – и функционировать себе дальше в прежнем виде.

Функциональное нарушение – значит, обратимое, преходящее, исчезающее при нормализации каких-то внешних или внутренних неблагоприятных условий (вправили вывих, например), вызвавших данную дисфункцию.
Высшая нервная деятельность, – термин, который И.П.Павлов в своей теории использовал для обозначения активности коры больших полушарий головного мозга (во всем спектре регуляторных, познавательных, мыслительных и прочих функций этого полезного органа). Термин ВНД иногда употребляется как синоним понятия «психика» или даже «сознание», однако это не совсем одно и то же: высшая нервная деятельность не сводится к психике, она шире.

Невроз можно описать как некое застойное напряжение, не отпускающее человека годами или десятилетиями; как холостой ход или зацикленность психики; как внутренний, интрапсихический конфликт, обычно неосознанный; как не до конца отреагированную, не полностью переработанную психотравму (причем в большинстве случаев она уже и не помнится толком, будучи загнанной в темные подземелья бессознательного).

Если шрам на коже лица противоречит нашим представлениям о собственной красоте, мы можем воспользоваться тональным кремом, а можем обратиться к пластическому хирургу. Невроз – это тональный крем, это попытка психики если не избавиться, так хоть спрятать рубец, не видеть его и тем самым ослабить внутреннее напряжение. Но чем больше мы наносим крема, тем это заметней для окружающих. Рубец не виден, а крем иной раз просто бросается в глаза. Особенно вблизи.

Если где-то в питании электроприбора немного пробита изоляция или «подгорает» какая-то радиодеталь – устройство будет работать с ошибками. Такое бывает: работать-то работает, но как-то не так, иногда сбоит, а может и током ударить.

Если внутри автомобиля протекает патрубок или что-то прохудилось – часть мощности будет теряться, и не весь бензин станет расходоваться по назначению (то есть на движение вперед), и придется об этом думать, отвлекаться, звонить на СТО. Хотя можно, в принципе, и не звонить, а ехать дальше, – на невротическом автомобиле.

Небольшую подкожную занозу можно вынуть, а можно и оставить: поболит, позудит, инкапсулируется и в конце концов будет разложена на атомы иммунной системой. Если не нагноится, конечно.

Так вот, невроз – это всегда психическая заноза, всегда какое-то остаточное внутреннее «подгорание», всегда сбойная работа и всегда потеря мощности.

Если все это свернуть обратно к компактному виду, получаем: психогенное функциональное расстройство высшей нервной деятельности.

Эпидемиология (исторические аспекты и современность)

С точки зрения последователей Зигмунда Фрейда, – для которого, кажется, вообще не существовало понятий «норма» и «здоровый человек», – невротиками являемся мы все. Все без исключения, просто по факту рождения и отлучения от материнской груди; а также вследствие того, что в раннем детстве мы подсмотрели какие-то забористые сцены, которые потом вытеснили и позабыли; а также в силу полового диморфизма и наличия у нас первичных его признаков; а также по причине неудержимой тяги к размножению, которой, естественно, наделила нас эволюция; а также под воздействием необъятной сырой тьмы внутри нас, состоящей из запретных влечений и фрустраций (бессознательных, неудовлетворенных и не удовлетворяемых потребностей), сплошь сексуальных по сути, скрытых под яблочной кожурой сознания и конфликтующих с назойливым комариным зудом общественной морали. Все это, по Фрейду, обладает такой мощью, что сделало бы невротиком даже носорога, – и проявляется бесчисленными оговорками, сновидениями, навязчивостями, движениями (вроде поглаживания узкого цилиндрического бокала тонким дамским пальчиком), истериками, унынием, фантазированием, сублимацией, заиканием, курением, оживлением коленных рефлексов, тиками, фобиями и прочей симптоматикой. Вывод: все должны записываться в очередь, ложиться на кушетку, закрывать глаза и под рукописную запись аналитика, под его умелые редкие вопросы плести вслух, что на ум взбредет, пока не наступит катарсис-очищение, – словом, милости просим подвергнуться психоанализу. Столько-то долларов за сеанс, два-три раза в неделю, и буквально за пять-шесть лет все неврозы как рукой снимет.

Строителей коммунизма все это ужасно раздражало. Буржуазной утонченности и изнеженности, сложнейшим самокопаниям, глубинной извращенности, психической уязвимости и наркозависимости от всякой срамоты, – всему тому, что Набоков называл либидобелибердой, – не было места в пятилетних планах. Что б там ни случилось, а пролетарий должен был прежде всего сказать спасибо партии за это, взять себя в свои мозолистые руки и идти с плакатной белозубой улыбкой на работу, – но никак не маяться унылыми невротическими переживаниями и безуспешной волевой борьбой с оными. Бороться надо было с демонами внешними, понятными простому народу, а не с какими-то там внутренними. Поэтому неврозы не одобрялись и даже вызывали подозрение: не попахивает ли, мол, здесь социальным пессимизмом и неверием, уклонизмом и вообще тайной антисоветчиной.

…Конечно, предыдущие два абзаца – это умышленная вульгаризация, призванная в анекдотическом виде показать два полярных подхода к пониманию неврозов; если угодно, ее можно даже считать проявлением невротического страха, который автор этих строк испытывал перед столь сложной темой. И да, Зигмунда Фрейда не критикует только ленивый; критиковали, как говорится, всю дорогу. Критиковали безвестные практики и теоретики первой мировой величины, критиковали наотмашь, подробно, входя в раж или неторопливо смакуя, критиковали безжалостно или мягко, изобретательно, разнообразно, – и большей частью совершенно справедливо. Говорили: всё, что Фрейд сказал нового, – не существенно, а то существенное, что он сказал – не ново (имея в виду, что Фрейд лишь удачно скомпилировал и литературно сервировал идеи своих учителей фон Брюкке, Брейера, Мейнерта и Шарко). Подчеркивали, что сам Фрейд категорически отказывался считать психоанализ разделом медицины (да и по сути своей, по методологии, по результативности это и впрямь совершенно не медицинская практика, а скорее коммерческая: ты мне деньги, а я дам тебе выговориться, возмещу дефицит внимания к твоей личности и посижу с умным лицом над твоими сложностями). Ужасались антинаучности: ни одно из ключевых положений психоаналитической религии нельзя проверить экспериментально или хоть как-нибудь доказать, а можно только верить (ну, или не верить). Загибали пальцы: а еще, мол, он мастерски умел ссорить своих учеников. Мелочно припоминали: а сам-то, сам – типичный же невротик!

Пусть даже все это правда, а Фрейд кругом неправ, но нельзя не признать: этот человек в костюме-тройке, с легендарной седой бородой, внимательными глазами и неизменной сигарой (которая, возможно, его и убила) первым заговорил о неописуемых, неназываемых доселе вещах. Заговорил так рассудительно и спокойно, что его услышал весь мир. И в жизни, и в науке, и даже в смерти своей это был по-настоящему мужественный человек (как известно, он ушел путем эвтаназии, выдержав больше тридцати операций, – в основном, под местной анестезией, – по поводу карциномы нёба и верхней челюсти, измученный не только болезнью, но и калечащим, мешающим есть и говорить протезом). Его ученики, восставая против Отца и конкурируя между собой за внимание Матери-психологии (совершенно в духе эдипова комплекса), создали несколько мощных самостоятельных научных направлений. Можно даже сказать, что современная психология отчасти построена «от противного», на критике Фрейда, но при случае охотно пользуется его терминологией и общим ходом мысли. Многие и многие его оппоненты не оставили никакого следа в науке, тогда как имя Фрейда, похоже, вошло в историю навсегда.

Не всё так просто и с советской неврозологией. Начать с того, что одним из фундаментальных источников бихевиоризма, – ныне здравствующей американской альтернативы психоанализу, зародившейся чуть позже, – признавалось учение Павлова (тоже, между нами говоря, не во всем бесспорное). Вообще, наши психиатрические и психологические школы традиционно очень сильны; конечно, проблема неврозов исследовалась и у нас, открывались специализированные отделения, причем в лоне медицины больных лечили и лечат куда как успешней, чем это можно сделать в рамках психоанализа (исследования предыдущих десятилетий, как и новейшие зарубежные мета-аналитические обзоры, неоднократно подтверждали: реальная эффективность психоанализа очень и очень невелика, а вот риск ятрогенных психопатологических эффектов, напротив, недопустимо высок).

Однако мы сильно отвлеклись. Возвращаясь к вопросу о распространенности неврозов, следует признать, что оценить ее в точности практически невозможно. Слишком многое зависит от того, какой процент больных обращается к врачу, сколько из них предпочитают лечиться анонимно и частным образом, какие критерии и классификации используются при диагностике. Скажем, в беднейших странах количество неврозов в разы или на порядки меньше, чем в высокоразвитых, однако это говорит скорее об обращаемости и диагностируемости, чем о реальной распространенности.

Во времена Шарко истерия (истерический невроз, конверсионное расстройство) была солидной, уважаемой, даже несколько загадочной болезнью, преимущественно женской, – последнее, впрочем, повелось еще с Древнего Египта и Древней же Греции, где и придуман был термин «бешенство матки» (др.греч. «hysteria»). Фрейд добавил неврозам такой пикантности и унисексуальности, что в эпоху декаданса, на стыке ХIХ и ХХ веков, стало неприличным появляться в хорошем обществе без какого-нибудь невроза.

Сейчас мы живем в… впрочем, всем и так понятно, в каком мы живем мире. После всех социальных потрясений и технологических революций двадцатого века, после двух мировых мясорубок, после нескольких предсказанных и несостоявшихся концов света – спокойней как-то не стало. Добавились новые глобальные угрозы, а связь с реальным миром быстро ослабевает в пользу мира виртуального.

Карл Густав Юнг, один из наиболее глубоких, интересных и влиятельных психологов ХХ века, некогда ученик и соратник Фрейда, а затем принципиальный его оппонент, еще в 1964 году писал следующее. Современный человек, при всем своем рационализме и эффективности, слеп в отношении того факта, что он несет в себе мощные неконтролируемые силы. Внутренние боги и демоны никуда не делись, они просто сменили имена. Они, согласно Юнгу, заставляют нас куда-то бежать и к чему-то стремиться, держат в постоянном напряжении, смутных тревогах и опасениях; обусловливают ненасытную потребность в таблетках, алкоголе, табаке, избыточной еде, – и вызывают широкий спектр невротических расстройств. Говоря о политике как о коллективном неврозе, выдающийся психолог заключает: сам по себе наш мир диссоциирован, подобно невротику…

Невроз в значительной степени является социально-зависимой болезнью. Тесно связаны с невротическим типом патогенеза психосоматические заболевания, панические атаки, посттравматические стрессовые расстройства. В разных странах, общественных классах и прослойках, в разных возрастных выборках и в разные исторические периоды частота встречаемости и типологическая структура регистрируемых неврозов оказывается неодинаковой, хотя обычно лидирует невроз навязчивых состояний (обсессии, обсессивные расстройства). Учитывая все сказанное, оценка распространенности неврозов выглядит крайне неблагодарным делом. И все же такие оценки публикуются, в т.ч. на уровне ВОЗ. Согласно самым оптимистичным из этих оценок, за последние сто лет частота невротических расстройств возросла примерно в 25 раз. На сегодняшний день клинически значимыми (т.е. выраженными в такой степени, что это влияет на самочувствие, социальное функционирование и общее качество жизни) формами неврозов страдают от 10 до 30 процентов населения земного шара. Вероятно, прав был мудрый Юнг, да и творец психоанализа, получается, не так уж сильно преувеличивал.

Симптоматика

Существует множество классификаций невротических расстройств, построенных, в том числе, на критериях доминирующего симптомокомплекса. Лахта Клиника планирует рассмотреть некоторые разновидности взрослых и детских неврозов отдельно, ограничившись в данном материале лишь общим обзором.

Традиционным для отечественной психиатрии и патопсихологии является деление неврозов на три вида: неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний. Как показано выше, в настоящее время используются другие термины: обсессивно-фобическое или обсессивно-компульсивное расстройство (непреодолимо-навязчивые страхи, мысли, действия), конверсионное расстройство (этот диагноз включает случаи классического истерического невроза), различные расстройства из рубрики тревожных и т.п. Частные случаи и варианты, – депрессивный, панфобический, ипохондрический и другие разновидности неврозов, – трудно даже перечислить; одних фобий, говорят психиатры, насчитывается столько, сколько существует объектов во вселенной: практически любой предмет или феномен окружающего мира для кого-то может стать источником неконтролируемого иррационального страха.

К наиболее общим клиническим характеристикам неврозов (в самом первом приближении) относятся: застойная фиксация на собственном состоянии, астения (мы помним: часть психической энергии расходуется попусту, вхолостую), повторяющиеся бессмысленные действия и ритуалы (пересчитывание, покашливание, потирание пальцами, походы по врачам, переодевания, расчесывания, стремление всегда наступать только на стыки тротуарных плит, навязчивые размышления, многократные проверки закрытой двери или выключенного утюга, – и т.д., и т.п.), высокий уровень тревожного напряжения, нарушения сна, снижение работоспособности, ослабление функций внимания и памяти, эмоциональная неустойчивость и уязвимость к стрессогенным факторам, утрированное реагирование, разнообразные психосексуальные дисфункции, сниженный фон настроения и многое, многое другое.

При этом человек находится «в здравом уме и твердой памяти», адекватно оценивает ситуацию, не утрачивает чувства реальности, в большинстве случаев может продуктивно работать (иной раз сотрудники в течение многих лет даже не догадываются, что кто-то из коллег, будучи отличным работником и высоким профессионалом, страдает невротическим расстройством). Адекватность восприятия и самосознания, способность ориентироваться в ситуации и окружающем мире, совершать целенаправленные действия и вступать в продуктивный контакт с другими людьми, критичное отношение к собственному состоянию, – все это составляет принципиальные отличия расстройств невротического регистра от психозов, при которых все или некоторые психические функции нарушаются катастрофически.

Огромный и чрезвычайно полиморфный пласт невротической симптоматики составляют соматические (телесные) патологические феномены, эквиваленты и нарушения. К основным типам таких психосоматических проявлений относятся сердечнососудистые, вегетативные, желудочно-кишечные, неврологические, кожные проблемы.

Невроз может протекать как перманентное состояние (к которому человек в определенной степени привыкает, а иногда и пытается сохранить, – формально стремясь, но на самом деле сознательно или бессознательно сопротивляясь психотерапевтической помощи) или как ситуационно-обусловленные приступообразные кризы (истерические припадки, панические атаки).

Диагностика

Диагностика невротического расстройства, его типологическая квалификация и, главное, дифференциация от симптоматически сходных состояний иной природы (шизофрения, эндогенная депрессия, психопатия и т.п.) нередко оказывается сложной задачей. Основным диагностическим инструментом в психиатрии является клинико-психопатологический метод, включающий структурированную клиническую беседу, тщательный анализ мимического и эмоционального реагирования пациента, речевых функций, содержания жалоб, отношения к болезни и ситуации, уровня интеллекта, ясности мышления и т.д. Скрупулезно изучаются анамнестические сведения; при стационарном лечении их максимальная полнота и достоверность обеспечивается обязательной беседой с родственниками, близкими друзьями, сотрудниками и т.п. (в зависимости от характера микросоциального окружения пациента).

Чрезвычайно информативным является экспериментально-психологическое обследование, основными преимуществами которого служат доказательность и объективность оценок состояния различных психических функций.

При необходимости исключить органическую этиологию неврозоподобного состояния (опухоль, нейроинфекция, хроническая интоксикация и др.) назначают соответствующие инструментальные и лабораторные исследования.

Лечение

Прежде всего следует заметить, что какое бы то ни было раздражение, прессинг, назойливые советы со стороны ближайшего окружения совершенно бессмысленны, более того, – антигуманны. Глупо и жестоко, например, настаивать на том, чтобы человек с клаустрофобическим неврозом «взял себя в руки», «был мужчиной», «перестал себя накручивать», «успокоился», «преодолел страх» и «поехал на лифте, как все нормальные люди». Если бы клаустрофоб был в состоянии все это сделать, он бы уже давным-давно сделал, и ни о чем на свете он, возможно, так не мечтает, как о том, чтобы «преодолеть и быть как все». В том и состоит главная проблема невротических расстройств: критика к себе и своему состоянию сохранна, но попытки «преодолеть усилием воли» мучительны, они отнимают все душевные силы, оказываются преимущественно безрезультатными и все больше усугубляют ситуацию, осложняя ее прогрессирующими вторично-депрессивными переживаниями (крайне низкая самооценка, чувство беспомощности, несостоятельности, неизлечимости, изоляции и т.д.).

Невроз – это болезнь, которая однозначно нуждается в медицинском вмешательстве. Пусть это прозвучит грубовато, но психическую занозу необходимо найти и вынуть, зону повреждения санировать, а рубцы сошлифовать без следа. Иными словами, невротические расстройства лечатся осознанием причин и дезактуализацией связанных (закрепившихся в виде застойной фиксации) переживаний, отношений, установок, реакций. Без посторонней профессиональной помощи добиться этого практически невозможно, однако и роль самого пациента в данном случае очень велика.

Двумя магистральными направлениями лечения неврозов являются общеукрепляющая терапия и психотерапия. Мы умышленно расположили именно в таком порядке, чтобы не возникало даже мысли о том, что «банальные и никому не нужные» витамины, релаксация, отдых, полноценное питание, нормализация режима сна и нагрузок являются чем-то дополнительным и необязательным. Невроз – это всегда слабость, утечка, полет на одном крыле, бег по кругу; чтобы разорвать этот бесконечный цикл, энергетические ресурсы организма должны быть полностью восстановлены.

Психотерапия – целенаправленная, теоретически и методологически оформленная медицинская практика с контролируемым процессом и прогнозируемыми результатами. Во всем цивилизованном мире исключительное право осуществлять психотерапевтическую помощь имеют специалисты, прошедшие соответствующую подготовку, аттестацию и сертификацию. Конечно, каждый выбирает сам: идти к врачам или обратиться к шаманам (экстрасенсам, бабкам, колдунам и т.п.), однако представляется крайне неразумным допускать кого попало к собственной психике – она наверняка еще пригодится, желательно в здоровом и высокопродуктивном виде.

Другой вопрос заключается в том, что психотерапевтами (психоаналитиками, психокорректорами, психо-психологами и бог знает кем еще) сегодня называет себя масса разношерстного внемедицинского народу, причем часть этой цирковой труппы является откровенными шарлатанами, а другая часть искренне верит в то, что обаятельная от природы улыбка, умение выслушать и насоветовать, две прочитанные книжки да ламинированная картонка об окончании «трехдневных курсов магии, астрологии и психологии» – это достаточная замена медицинскому институту, интернатуре, клиническому опыту и последипломному образованию.

В общем, если вам позвонят в дверь со словами Здравствуйте! Вы верите в неврозы? – не открывайте, пожалуйста.

Искать нужно специалиста, – психиатра, психотерапевта или медицинского психолога, – с обширной практикой и реальными результатами (единицей результативности будем считать каждый случай, когда к данному врачу пришел больной человек, а ушел здоровый; чем больше в послужном списке таких случаев, – достоверных и проверяемых! – тем, понятное дело, лучше).

В настоящее время в мире известно около пятисот основных (только основных!) психотерапевтических школ, направлений, методик и техник. Какая именно будет применена в конкретном случае, как она «по-умному» называется, кем придумана, – по большому счету, совершенно неважно, лишь бы помогло. Возможно, это будет групповая психотерапия, или же врач сочтет более перспективной индивидуальную рациональную психокоррекцию; возможно, будут применяться суггестивные техники, или же упор будет сделан на аутогенной тренировке; возможно, понадобится прием транквилизаторов, седатиков, анксиолитиков, антидепрессантов, аминокислот, поливитаминов, даже нейролептиков в малых дозах, если будут к тому показания, или же удастся обойтись без единой таблетки, – это не столь существенно.

Но очень важно, чтобы психотерапевтическое лечение было поэтапным и конечным, а не вытесняло один невроз другим, – многолетней словесной жвачкой с наркотическим эффектом привыкания. Очень важен доверительный и сотрудничающий контакт, терапевтический союз пациента с врачом, – что ныне называется английским словечком «комплайенс». И самое важное – понимать: невроз не относится к неизлечимым заболеваниям. Иногда лечение требует длительного времени, терпения, упрямой настроенности на результат, мобилизации последних сил, чтобы не падать духом при первом же сомнении. В отдельных случаях, может быть, тактически правильно будет обратиться к другому специалисту (однако перебирать всех психотерапевтов страны в поисках рекордсмена по ученым званиям и дипломам – точно не сто́ит!).

Невроз не нужно лелеять годами, как любимую мозоль. Его нужно вылечить – и выздороветь.