Невроз
Невроз и психоз – два совершенно разных состояния, два крупных класса психопатологических расстройств, которые качественно, принципиально отличаются друг от друга.
Что такое невроз
Это понятие чрезвычайно широкое, почти безбрежное. С такими терминами надо поосторожней: они слишком объемны, чтобы их можно было четко и внятно определить, – или же использовать в качестве определения. Такова и концепция невроза: оказав за последние два столетия огромное влияние на мировую культуру и массовое сознание (один психоанализ чего стоит!), породив целые пласты литературных и кинематографических спекуляций, сотни научных школ, миллионы публикаций, бесчисленные армии исследователей, апологетов и критиков, – эта концепция разрослась настолько, что не помещается уже даже в Интернете. Однако «широкому кругу» она не стала понятней. Она просто превратилась в аксиоматический, привычный и удобный инструмент для объяснения всего того, что до психиатрической больницы вроде бы не дотягивает, однако и в наши представления о скучной, правильной, стандартизованной психической норме не вписывается. Примерно такая же судьба постигла многие другие термины, – депрессия, комплекс, стресс и т.д., – некогда узкоспециальные, а ныне всенародные и ставшие чем-то вроде джокера в карточной колоде: употребляются и понимаются как душеньке угодно, произвольно, без ограничений, ради красного контекста.
И нет ничего удивительного в том, что современная психиатрия пытается исключить подобные термины из своего лексикона, заменяя их более строго сформулированными «расстройствами», «дисфункциями» и т.п. Однако в неофициальной профессиональной речи деление душевных болезней на невротические и психотические (а пациентов, соответственно, на невротиков и психотиков) пока сохраняется.
Определение и причины невроза
Исчерпывающего и, вместе с тем, четко ограниченного определения невроза нет по сей день. Психоаналитики интерпретируют этот термин не так, как бихевиористы; биологи не так, как врачи, а врачи-неврологи и кардиологи, – немного иначе, чем врачи-психиатры и психологи.
Вот одна из наиболее лаконичных и часто цитируемых дефиниций: невроз – психогенное функциональное нарушение высшей нервной деятельности. Чтобы понять, попробуем развернуть эту формулировку.
Психогенный – значит, обусловленный травмирующим воздействием на психику. Разумеется, не всякая психотравма обходится без травмы физической, однако под психогенией подразумеваются лишь неосязаемые, нематериальные травмы – образно говоря, психические переломы, вывихи, растяжения и открытые раны (после которых на психике остаются «шрамы» или «незаживающие язвы»), наступающие вследствие чего-то услышанного, увиденного и/или пережитого. Чего-то такого, что психика не смогла равнодушно принять к сведению, запомнить (или забыть), осмыслить, компенсировать – и функционировать себе дальше в прежнем виде.
Функциональное нарушение – значит, обратимое, преходящее, исчезающее при нормализации каких-то внешних или внутренних неблагоприятных условий (вправили вывих, например), вызвавших данную дисфункцию.
Высшая нервная деятельность, – термин, который И.П.Павлов в своей теории использовал для обозначения активности коры больших полушарий головного мозга (во всем спектре регуляторных, познавательных, мыслительных и прочих функций этого полезного органа). Термин ВНД иногда употребляется как синоним понятия «психика» или даже «сознание», однако это не совсем одно и то же: высшая нервная деятельность не сводится к психике, она шире.
Невроз можно описать как некое застойное напряжение, не отпускающее человека годами или десятилетиями; как холостой ход или зацикленность психики; как внутренний, интрапсихический конфликт, обычно неосознанный; как не до конца отреагированную, не полностью переработанную психотравму (причем в большинстве случаев она уже и не помнится толком, будучи загнанной в темные подземелья бессознательного).
Если шрам на коже лица противоречит нашим представлениям о собственной красоте, мы можем воспользоваться тональным кремом, а можем обратиться к пластическому хирургу. Невроз – это тональный крем, это попытка психики если не избавиться, так хоть спрятать рубец, не видеть его и тем самым ослабить внутреннее напряжение. Но чем больше мы наносим крема, тем это заметней для окружающих. Рубец не виден, а крем иной раз просто бросается в глаза. Особенно вблизи.
Если где-то в питании электроприбора немного пробита изоляция или «подгорает» какая-то радиодеталь – устройство будет работать с ошибками. Такое бывает: работать-то работает, но как-то не так, иногда сбоит, а может и током ударить.
Если внутри автомобиля протекает патрубок или что-то прохудилось – часть мощности будет теряться, и не весь бензин станет расходоваться по назначению (то есть на движение вперед), и придется об этом думать, отвлекаться, звонить на СТО. Хотя можно, в принципе, и не звонить, а ехать дальше, – на невротическом автомобиле.
Небольшую подкожную занозу можно вынуть, а можно и оставить: поболит, позудит, инкапсулируется и в конце концов будет разложена на атомы иммунной системой. Если не нагноится, конечно.
Так вот, невроз – это всегда психическая заноза, всегда какое-то остаточное внутреннее «подгорание», всегда сбойная работа и всегда потеря мощности.
Если все это свернуть обратно к компактному виду, получаем: психогенное функциональное расстройство высшей нервной деятельности.
Эпидемиология невроза
Возвращаясь к вопросу о распространенности неврозов, следует признать, что оценить ее в точности практически невозможно. Слишком многое зависит от того, какой процент больных обращается к врачу, сколько из них предпочитают лечиться анонимно и частным образом, какие критерии и классификации используются при диагностике. Скажем, в беднейших странах количество неврозов в разы или на порядки меньше, чем в высокоразвитых, однако это говорит скорее об обращаемости и диагностируемости
, чем о реальной распространенности.
Невроз в значительной степени является социально-зависимой болезнью. Тесно связаны с невротическим типом патогенеза психосоматические заболевания, панические атаки, посттравматические стрессовые расстройства. В разных странах, общественных классах и прослойках, в разных возрастных выборках и в разные исторические периоды частота встречаемости и типологическая структура регистрируемых неврозов оказывается неодинаковой, хотя обычно лидирует невроз навязчивых состояний (обсессии, обсессивные расстройства). Учитывая все сказанное, оценка распространенности неврозов выглядит крайне неблагодарным делом. И все же такие оценки публикуются, в т.ч. на уровне ВОЗ. Согласно самым оптимистичным из этих оценок, за последние сто лет частота невротических расстройств возросла примерно в 25 раз. На сегодняшний день клинически значимыми (т.е. выраженными в такой степени, что это влияет на самочувствие, социальное функционирование и общее качество жизни) формами неврозов страдают от 10 до 30 процентов населения земного шара.
Симптоматика невроза
Существует множество классификаций невротических расстройств, построенных, в том числе, на критериях доминирующего симптомокомплекса. Лахта Клиника планирует рассмотреть некоторые разновидности взрослых и детских неврозов отдельно, ограничившись в данном материале лишь общим обзором.
Традиционным для отечественной психиатрии и патопсихологии является деление неврозов на три вида: неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний. Как показано выше, в настоящее время используются другие термины: обсессивно-фобическое или обсессивно-компульсивное расстройство (непреодолимо-навязчивые страхи, мысли, действия), конверсионное расстройство (этот диагноз включает случаи классического истерического невроза), различные расстройства из рубрики тревожных и т.п. Частные случаи и варианты, – депрессивный, панфобический, ипохондрический и другие разновидности неврозов, – трудно даже перечислить; одних фобий, говорят психиатры, насчитывается столько, сколько существует объектов во вселенной: практически любой предмет или феномен окружающего мира для кого-то может стать источником неконтролируемого иррационального страха.
К наиболее общим клиническим характеристикам неврозов (в самом первом приближении) относятся: застойная фиксация на собственном состоянии, астения (мы помним: часть психической энергии расходуется попусту, вхолостую), повторяющиеся бессмысленные действия и ритуалы (пересчитывание, покашливание, потирание пальцами, походы по врачам, переодевания, расчесывания, стремление всегда наступать только на стыки тротуарных плит, навязчивые размышления, многократные проверки закрытой двери или выключенного утюга, – и т.д., и т.п.), высокий уровень тревожного напряжения, нарушения сна, снижение работоспособности, ослабление функций внимания и памяти, эмоциональная неустойчивость и уязвимость к стрессогенным факторам, утрированное реагирование, разнообразные психосексуальные дисфункции, сниженный фон настроения и многое, многое другое.
При этом человек находится «в здравом уме и твердой памяти», адекватно оценивает ситуацию, не утрачивает чувства реальности, в большинстве случаев может продуктивно работать (иной раз сотрудники в течение многих лет даже не догадываются, что кто-то из коллег, будучи отличным работником и высоким профессионалом, страдает невротическим расстройством). Адекватность восприятия и самосознания, способность ориентироваться в ситуации и окружающем мире, совершать целенаправленные действия и вступать в продуктивный контакт с другими людьми, критичное отношение к собственному состоянию, – все это составляет принципиальные отличия расстройств невротического регистра от психозов, при которых все или некоторые психические функции нарушаются катастрофически.
Огромный и чрезвычайно полиморфный пласт невротической симптоматики составляют соматические (телесные) патологические феномены, эквиваленты и нарушения. К основным типам таких психосоматических проявлений относятся сердечнососудистые, вегетативные, желудочно-кишечные, неврологические, кожные проблемы.
Невроз может протекать как перманентное состояние (к которому человек в определенной степени привыкает, а иногда и пытается сохранить, – формально стремясь, но на самом деле сознательно или бессознательно сопротивляясь психотерапевтической помощи) или как ситуационно-обусловленные приступообразные кризы (истерические припадки, панические атаки).
Диагностика невроза
Диагностика невротического расстройства, его типологическая квалификация и, главное, дифференциация от симптоматически сходных состояний иной природы (шизофрения, эндогенная депрессия, психопатия и т.п.) нередко оказывается сложной задачей. Основным диагностическим инструментом в психиатрии является клинико-психопатологический метод, включающий структурированную клиническую беседу, тщательный анализ мимического и эмоционального реагирования пациента, речевых функций, содержания жалоб, отношения к болезни и ситуации, уровня интеллекта, ясности мышления и т.д. Скрупулезно изучаются анамнестические сведения; при стационарном лечении их максимальная полнота и достоверность обеспечивается обязательной беседой с родственниками, близкими друзьями, сотрудниками и т.п. (в зависимости от характера микросоциального окружения пациента).
Чрезвычайно информативным является экспериментально-психологическое обследование, основными преимуществами которого служат доказательность и объективность оценок состояния различных психических функций.
При необходимости исключить органическую этиологию неврозоподобного состояния (опухоль, нейроинфекция, хроническая интоксикация и др.) назначают соответствующие инструментальные и лабораторные исследования.
Лечение невроза
Прежде всего следует заметить, что какое бы то ни было раздражение, прессинг, назойливые советы со стороны ближайшего окружения совершенно бессмысленны, более того, – антигуманны. Глупо и жестоко, например, настаивать на том, чтобы человек с клаустрофобическим неврозом «взял себя в руки», «был мужчиной», «перестал себя накручивать», «успокоился», «преодолел страх» и «поехал на лифте, как все нормальные люди». Если бы клаустрофоб был в состоянии все это сделать, он бы уже давным-давно сделал, и ни о чем на свете он, возможно, так не мечтает, как о том, чтобы «преодолеть и быть как все». В том и состоит главная проблема невротических расстройств: критика к себе и своему состоянию сохранна, но попытки «преодолеть усилием воли» мучительны, они отнимают все душевные силы, оказываются преимущественно безрезультатными и все больше усугубляют ситуацию, осложняя ее прогрессирующими вторично-депрессивными переживаниями (крайне низкая самооценка, чувство беспомощности, несостоятельности, неизлечимости, изоляции и т.д.).
Невроз – это болезнь, которая однозначно нуждается в медицинском вмешательстве. Пусть это прозвучит грубовато, но психическую занозу необходимо найти и вынуть, зону повреждения санировать, а рубцы сошлифовать без следа. Иными словами, невротические расстройства лечатся осознанием причин и дезактуализацией связанных (закрепившихся в виде застойной фиксации) переживаний, отношений, установок, реакций. Без посторонней профессиональной помощи добиться этого практически невозможно, однако и роль самого пациента в данном случае очень велика.
Двумя магистральными направлениями лечения неврозов являются общеукрепляющая терапия и психотерапия. Мы умышленно расположили именно в таком порядке, чтобы не возникало даже мысли о том, что «банальные и никому не нужные» витамины, релаксация, отдых, полноценное питание, нормализация режима сна и нагрузок являются чем-то дополнительным и необязательным. Невроз – это всегда слабость, утечка, полет на одном крыле, бег по кругу; чтобы разорвать этот бесконечный цикл, энергетические ресурсы организма должны быть полностью восстановлены.
Очень важно, чтобы психотерапевтическое лечение было поэтапным и конечным, а не вытесняло один невроз другим, – многолетней словесной жвачкой с наркотическим эффектом привыкания. Очень важен доверительный и сотрудничающий контакт, терапевтический союз пациента с врачом, – что ныне называется английским словечком «комплайенс». И самое важное – понимать: невроз не относится к неизлечимым заболеваниям.