Ботулизм

Нет, речь пойдет не о «Ботоксе» (сокр. от «ботулотоксин»), широко известном в гламурных кругах и эстетической медицине. Впрочем, ниже коснемся и этих вопросов, но главная тема – именно ботулизм, один из тяжелейших и наиболее смертоносных вариантов отравления инфекционными токсинами.

Риск ботулизма для человека существует столько же, сколько существует сам человек. Собственно, риск существовал и раньше; он будет сохраняться (не только для человека) до тех пор, пока в биосфере Земли присутствует бактерия, вырабатывающая уникальный высокомолекулярный нейротропный токсин. В разных культурах и на различных исторических этапах это скоротечное заболевание называлось по-разному (напр., греч. «аллантиазис» или «ихтиизм»), но практически все эти диагнозы образованы от названий пищевых продуктов. Если латинское «ботулизм», появившееся в конце ХVIII века, попытаться перевести на русский дословно, получится нечто вроде «колбасизм»; аналогично, термин «ихтиизм», бывший в ходу у русских медиков того времени, переводится как «рыбизм». Однако сегодня известно, что алиментарный путь является не единственным возможным способом заражения. Полудетективная история расследования массового отравления со смертельными исходами, случившегося под занавес 1895 года во франкоязычной деревне Эльзель (Бельгия), потребовала участия нескольких специалистов-экспертов, – и закончилась тем, что ученик Р.Коха микробиолог Э. ван Эрменгем впервые выделил возбудителя. Очень важными были выводы о том, где именно, в каких слоях заготовленной в бочках домашней ветчины бактерия активно размножалась с выделением токсина. Вообще, эльзельскую историю охотно пересказывают различные справочники и интернет-ресурсы, включая Википедию. Некоторые источники сообщают, в частности, что Эмиль ван Эрменгем стал одним из прототипов Эркюля Пуаро, хотя сама Агата Кристи об этом не говорила ни прямо, ни косвенно. Интересно, что Эльзель гораздо чаще упоминается не в контексте истории исследований ботулизма, а именно как родина вымышленного бельгийца-сыщика: в деревне установлен памятник Пуаро и хранится «документ», якобы подтверждающий факт его рождения в Эльзеле 1 апреля 1850 года. Вероятно, это и стало причиной того, что две несвязанные темы (ботулизм и детектив) в воображении ряда авторов слились воедино. Можно встретить также информацию о том, что расследование в Эльзеле велось с учетом сведений о массовом отравлении астраханской рыбой в Харькове (1885), которое расследовал Василий Константинович фон Анреп, выдающийся русский врач и «забытый пионер местной анестезии» (к счастью, историческая справедливость в данном случае восстановлена), в то время профессор кафедры судебной медицины Харьковского университета. Это гораздо больше похоже на правду, чем связь с Пуаро, поскольку в исторически значимой статье, опубликованной в феврале 1897 года, ван Эрменгем действительно ссылается, в том числе, на работы В.К. фон Анрепа.

Во всех странах, включая Россию, периодически появляются и неизменно вызывают общественный резонанс сообщения об эпидемических вспышках ботулизма. ВОЗ разработала систему мер по его профилактике, национальные службы здравоохранения регулярно публикуют предупреждения и информационные справки с учетом местных эпидемиологических и экологических условий. В настоящее время ботулизм рассматривается как редкое заболевание; глобальная частота оценивается западными экспертами на уровне примерно 1000 случаев в год, однако данная оценка, скорее всего, является сильно заниженной: согласно официальным федеральным источникам, в одной только России с 2007 года ежегодно регистрируется около 200 случаев ботулизма. Ботулизм постоянно напоминает о себе. Летальность зависит от ряда факторов (индивидуальная чувствительность, сроки и характер оказания помощи), варьируя в пределах от 10 до 60 процентов.

Ботулизм вызывается палочковидной (точнее, кеглевидной) бактерией Clostridium botulinum. Она относится к тому же роду клостридий, представители которого вызывают также газовую гангрену и столбняк. Как и все клостридии, C. botulinum является облигатным анаэробом, т.е. активно существовать и размножаться может только в бескислородных средах. Споры, однако, устойчивы и к воздуху, и к температуре. Возбудитель ботулизма широко распространен в окружающей среде, где колонизирует почву, придонный ил, организмы рыб, беспозвоночных и позвоночных животных, насекомых, птиц, – что при благоприятных для бактерии условиях приводит к ее активизации, секреции ботулотоксина и гибели организма-хозяина. В частности, число птиц, погибающих ежегодно от ботулизма, оценивается в интервале 20-100 тыс особей. Гораздо реже заболевают домашние животные, однако в некоторых регионах мира регистрируются вспышки эпизоотий ботулизма, в течение которых погибает до 65% крупного рогатого скота.

В организм человека возбудитель попадает при потреблении пищевых продуктов длительного хранения (особенно консервированных в герметичной таре), либо непосредственно из почвы при «грязных» ранах. Споры клостридий также могут попасть в кишечник младенца при искусственном вскармливании, при этом в силу возрастных особенностей микробиома могут сложиться условия, необходимые для бурной активизации патогена. Таким образом, выделяют пищевой, раневой и младенческий ботулизм. В некоторых случаях способ заражения ботулобактерией или проникновения в организм ботулотоксина (который, собственно, и представляет угрозу) остается неизвестным.

Надежно обезопасить пищевые продукты может только длительное кипячение, желательно при повышенном давлении. Поскольку в абсолютном большинстве случаев такая обработка не производится, чаще всего ботулизм обусловлен употреблением консервированных грибов и овощей (на которых частички почвы или споры бактерий на этапе приготовления остаются даже при самом тщательном промывании водой или ошпаривании кипятком), вяленой рыбы и мясных продуктов, и т.д. Широко распространенное представление о том, что ботулизмом можно заболеть только при потреблении консервов из «вздутой» банки, является заблуждением: присутствие бактерии и/или токсина никоим образом не меняет вкус продукта, а объем газа (который действительно образуется в процессе метаболизма клостридий) может оказаться недостаточным для вздутия жестяной крышки, – в то время как ботулотоксин смертелен даже в микроскопических концентрациях. Использование в качестве консервантов уксуса, лимонной кислоты, соли, – что считается надежной защитой и профилактикой пищевого ботулизма, – также не дает стопроцентной гарантии.

Иными словами, всякий раз, когда мы едим консервированное, вяленое, сушеное, маринованное, – мы играем в русскую рулетку. Вероятность, что достанется «боевой патрон», на самом деле очень невелика, но ни для кого из нас она не равна нулю. Покупать «консервацию» на рынках, даже если она выглядит очень аппетитно и вызывает припадок фатализма (эх, дескать, раз живем!) и впрямь не стоит. А лучше и в супермаркетах не увлекаться.

Ботулотоксин является одним из сильнейших ядов, известных человечеству, и среди этих ядов – наиболее мощным нейротоксином органического происхождения. Существует несколько подтипов C. botulinum; свойства вырабатываемых ими токсинов несколько отличаются, но в среднем летальная концентрация составляет миллиардные доли грамма на килограмм массы тела. В 60-70-е годы прошлого века, когда было модно оценивать токсичность различных веществ по их способности убивать лошадь (или разрывать в клочья), публиковались апокалиптические предупреждения о том, что ботулотоксин ни в коем случае не должен стать химическим оружием, поскольку нескольких его грамм вполне достаточно, чтобы уничтожить все человечество.

Воспринимать такого рода оценки можно по-разному, но они, к сожалению, соответствуют действительности.

Ботулотоксин относится к нервно-паралитическим ядам. Механизм действия изучен недостаточно, однако ясно, что в основе патогенеза лежат нарушения углеводного метаболизма и энергообмена в нервных клетках, блокировка нейромышечной проводимости, угнетение парасимпатической нервной системы. Инкубационный период может варьировать от нескольких часов до нескольких суток, поэтому необходимо наблюдать за всеми лицами, принимавшими ту же пищу, что и заболевший (как правило, продолжительность такого мониторинга составляет 10 суток).

В инициальной фазе чаще всего доминируют неспецифические симптомы кишечной инфекции (диарея, тошнота, рвота), но затем формируется один из нескольких ботулотоксических синдромов. Так, могут развиваться различные параличи и парезы, в том числе в мимических и глазодвигательных мышцах (вследствие чего у человека, остающегося в полном сознании, наблюдается косоглазие и неконтролируемый птоз век). Иногда отмечается двоение в глазах, тахикардия, повышение АД. В других случаях доминирует бульбарная симптоматика, характерная для поражения нервных связей с продолговатым мозгом: дизартрия (нарушения артикуляции речи), затруднения глотания, отсутствие слюны и кашлевого рефлекса, – последнее может стать причиной смерти при блокировании гортани пищей или слизью. Наибольшую опасность представляет паралич дыхательной мускулатуры или угнетение мозгового дыхательного центра: большинство летальных исходов обусловлено именно дыхательной недостаточностью и гипоксией.

К наиболее тяжелым осложнениям относятся гнойно-воспалительные поражения органов дыхания, в последнее время регистрируются также миокардиты.

В общем случае выздоровление наступает (если наступает) постепенно и достаточно медленно. Ботулизм, независимо от тяжести неврологической симптоматики в остром периоде, не оставляет резидуального органического синдрома.

Поскольку заболевание вызывается исключительно малыми концентрациями, обнаружить ботулотоксин (или специфические антитела к нему) в биологических жидкостях практически невозможно. Бактериологические, генетические (ПЦР), серологические исследования также далеко не всегда выявляют возбудителя. В сочетании с неспецифичностью клинической картины и редкостью заболевания всё это может чрезвычайно затруднять раннюю диагностику. При подозрении на ботулизм применяется «тест пяти мышей»: лабораторным животным вводятся отобранные у пациента образцы биоматериала, а затем пять различных сывороток, соответствующих разным типам патогена. Исследование занимает несколько дней: состояние мышей служит критерием подтверждающей и типологической диагностики.

При малейшем подозрении на ботулизм, поскольку состояние в любой момент может стать жизнеопасным, необходима срочная госпитализация пациента в отделение интенсивной терапии, оснащенное аппаратами искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и другим реанимационным оборудованием. Промывание желудка путем зондирования является первоочередной мерой. Патогенетической терапией служит применение (иногда повторное) специальной поливалентной сыворотки и, для предотвращения возможной дальнейшей жизнедеятельности возбудителя, – антибиотики. Дальнейшее лечение (дезинтоксикация, купирование неврологических расстройств и т.д.) проводят симптоматически. При грамотном и своевременном оказании помощи прогноз умеренно-оптимистический, летальность в указанных условиях не превышает 10%.

Как и другие яды, ботулотоксин в сверхмалых дозах при определенных заболеваниях может оказывать положительный эффект. Тщательные экспериментальные проверки этого предположения привели к тому, что с 1980-х годов препараты на основе ботулотоксина стали официально и сертифицированно применять для лечения блефароспазма, косоглазия и других состояний, обусловленных мышечным гипертонусом или гиперкинезом. Способность токсина тормозить образование морщин была обнаружена, фактически, случайно и послужила почвой для создания «того самого Ботокса», известного сегодня как медико-эстетическое средство.