Столбняк
Столбняк был хорошо известен во всех регионах мира еще на заре медицины, однако идентифицировать и описать причины удалось лишь в 1883 году (по другим сведениям, в 1881) Н.Д.Монастырскому – при исследовании посмертных патоморфологических образцов. Независимо от него открытие повторил немецкий врач А.Николайер (1884), отбиравший биоматериал у животных с экспериментально вызванным столбняком. В том же 1884 году инфекционную этиологию столбняка доказали итальянцы А.Карле и Дж.Раттоне. Над получением чистого токсина и разработкой иммунизирующей сыворотки затем успешно работали японские, французские и немецкие ученые. Излишне говорить, что в изложениях истории изучения столбняка западными источниками имя выдающегося русского врача Нестора Дмитриевича Монастырского практически не упоминается.
Противостолбнячная вакцина широко применяется в профилактических целях с середины двадцатых годов прошлого века; в ходе Второй мировой войны она спасла множество жизней, и сегодня во всех цивилизованных странах мира входит в число обязательных прививок.
Заболеваемость и смертность, связанные со столбняком, широко варьируют в различных регионах мира. По России частота новых случаев официальными источниками оценивается на уровне 30-35 в год, летальность – 40-70%, при этом до трех четвертей заболевших составляют непривитые пожилые люди. В ряде случаев причиной оказывалось запоздалое обращение за помощью при открытых травмах, особенно в сельской местности.
Ежегодное количество летальных исходов в мире составляет, по оценкам ВОЗ, порядка 60 тысяч. При этом эксперты признают большую вероятность недиагностированных и неучтенных случаев, т.е. реальная смертность, по-видимому, в несколько раз выше, – преимущественно за счет развивающихся стран. Особое беспокойство ВОЗ вызывает ситуация с детской смертностью от столбняка, обусловленной чаще всего несоблюдением асептического режима и инфицированием пуповинного остатка; в беднейших регионах снизить такой риск затруднительно, а летальность новорожденных достигает 98-100%. В Российской Федерации случаи столбняка новорожденных в последние десятилетия зарегистрированы не были.
В мировом масштабе предпринимаются значительные усилия по иммунизации населения: естественного иммунитета человек не имеет, у переболевших и выживших он очень нестоек, т.е. вероятность повторного заражения вполне реальна.
В целом, столбняк по-прежнему составляет глобальную проблему здравоохранения, входя в число наиболее летальных заболеваний человека, и победить эту грозную инфекцию пока не удается.
Причины
Возбудителем тетануса является палочка Clostridium tetani – бактерия из рода клостридий (от древнегреч. «клострис» – веретено), к которому относятся также возбудители газовой гангрены и ботулизма. Все клостридии, включая столбнячную, являются облигатными анаэробами, т.е. вегетативная фаза с бурным размножением и выделением экзотоксинов возможна только в отсутствие кислорода, при температуре около 37C° и наличии аэротолерантных или аэробных бактерий (стафилококк, стрептококк и мн.др.). Кипячение уничтожает патогенную вегетативную форму за несколько минут, температура 80C° – примерно за полчаса, дезинфицирующие средства – за несколько часов. Однако клостридии образуют значительно более устойчивые и защищенные споры, сохраняющие жизнеспособность даже при температуре 90C° в течение двух часов. Споры столбнячной клостридии широко распространены в окружающей среде, прежде всего в почве, где могут годами оставаться жизнеспособными.
Пассивными, бессимптомными переносчиками (в кишечнике) являются практически все теплокровные животные, включая человека. Доля людей-носителей в различных выборках варьирует в статистическом интервале 5-40%; главную категорию риска составляют лица, занятые сельскохозяйственным трудом, особенно животноводством и почвоведением. От возраста восприимчивость к токсинам не зависит.
Главный путь инфицирования – проникновение спор через кожные повреждения. Возможно также ятрогенное заражение во время выполнения различных медицинских процедур и хирургических вмешательств, либо же инфицирование с укусом насекомых (особенно пауков).
Заболевший столбняком не заразен, от человека человеку заболевание не передается.
Симптоматика
C. tetani вырабатывает два сильнейших токсина: тетаноспазмин и тетанолизин. Первый из них получил свое название в связи с механизмом действия – он вызывает спастическое сокращение мышечных волокон. Тетанолизин приводит к разрушению эритроцитов, оказывает токсическое действие на миокард и обусловливает появление местных некротических очагов.
Инкубационный период в разных случаях составляет от нескольких часов до нескольких недель. В течение этого времени у некоторых инфицированных отмечаются симптомы-предвестники в виде болей и легких непроизвольных мышечных сокращений в зоне проникновения инфекции (даже если рана зажила), а также общего недомогания и головной боли.
Для начальной фазы манифестировавшего столбняка характерны мышечные спазмы и судороги. Отмечается тризм – затруднения или невозможность открыть рот из-за напряжения жевательных мышц. Судорожный тонус мимических мышц придает лицу выражение характерной «сардонической улыбки». Затрудняется и становится болезненным акт глотания (симптом дисфагии), поскольку спазмируется глоточное мышечное кольцо. Триада «сардоническая улыбка — тризм — дисфагия» является патогномоничным признаком столбняка.
На пике заболевания тетанические судороги генерализуются с вовлечением практически всей мускулатуры. Наиболее тяжелым проявлением столбняка служит опистотонус: перенапряжение мышц, при котором человек в позе лежа на спине выгибается дугой с опорой на затылок и пятки. Судорожные приступы очень болезненны, пациент при этом остается в сознании (если появляются спутанность и бредовые идеи, это предвещает летальный исход). Возникают судороги либо спонтанно, либо под провоцирующим влиянием сенсорных раздражителей (особенно громких звуков, яркого света и прикосновений). Во многих случаях выражены гипергидроз и гиперсаливация (соотв., усиленное пото- и слюноотделение), тахикардия, чувство нехватки воздуха.
Наиболее опасным периодом заболевания является вторая неделя. Резко ускоряется метаболизм, температура повышается до 40-41C°, организм «закисливается» (ацидоз). Смерть, как правило, наступает вследствие угнетения дыхательного и/или вазомоторного центров, от остановки сердечной деятельности либо от отека легких вследствие присоединившейся бактериальной пневмонии. Иногда осложнением становится сепсис, инфаркт миокарда, ТЭЛА и др. Спазм мускулатуры может быть настолько мощным, что у ряда больных он приводит к автопереломам, разрывам и отрывам мышечных структур от костей, вывихам.
Бульбарный (связанный с поражением продолговатого мозга) столбняк Бруннера является наиболее летальной формой и всегда соответствует максимальной степени тяжести (всего выделяют четыре такие степени).
Выздоровление медленное, могут долго сохраняться резидуальные контрактуры, слабость, компрессия позвоночника и т.д.
Диагностика
Лабораторная диагностика (анализы на антитела, бактериальный посев и т.д.) малоинформативны в связи с тем, что клиника развивается при очень малых концентрациях токсинов; значение могут иметь отрицательные результаты, поскольку они позволяют исключить симптоматически сходные заболевания.
При подозрении на столбняк может применяться проба на мышах: отобранным и специально подготовленным биоматериалом заражаются две группы лабораторных грызунов, одной группе вводится противостолбнячная сыворотка. Если непривитая группа заболевает, результат пробы положителен.
Однако главный залог точного и верного диагноза – тщательный сбор и анализ анамнестических сведений в сочетании с мониторингом клинической динамики (появление патогномоничного симптомокомплекса).
Лечение
Любое подозрение на столбняк требует немедленной и безоговорочной госпитализации в специально оборудованное отделение интенсивной терапии. Если есть закрытые гнойно-некротические очаги, их вскрывают хирургически, обеспечивая антисептическую санацию, дренаж и вентиляцию. Вводится противостолбнячная сыворотка. Для купирования пароксизмального синдрома применяют миорелаксанты, седатики, в тяжелых случаях – нейролептики и наркосодержащие корректоры. Симптоматически, по мере необходимости прибегают к ИВЛ, катетеризации, принимают меры по регидратации, профилактике бактериальных коинфекций и суперинфекций (с этой целью назначаются антибиотики). Все лечение проводят в боксе с максимально возможной звукоизоляцией, при мягком неярком освещении. Режим строго постельный, наблюдение круглосуточное, диета усиленная, с преобладанием жидких калорийных продуктов. Выжившие больные остаются в стационаре 2-3 месяца, затем в течение не менее двух лет необходимо постоянное наблюдение невропатолога, поскольку есть вероятность внезапного рецидива или развития тяжелых осложнений.