Аденоиды
«Аден» на греческом означает «железа», и все медицинские термины, начинающиеся с «адено-» (аденовирус, аденома и т.д.), имеют отношение к железистым тканям.
Далее, лимфаденоидное глоточное кольцо (кольцо Пирогова-Вальдейера) – один из важнейших рубежей иммунной системы, представляющий собой совокупность крупных и мелких железок из лимфоидной ткани, которые расположены у входа в желудочно-кишечный тракт и верхние дыхательные пути. Такие слова, как «миндалины» и просторечное «гланды», известны всем; они обозначают крупные структурные элементы глоточного кольца, а именно пару небных миндалин, пару трубных, одну язычную и одну носоглоточную (этим лимфаденоидное кольцо не исчерпывается, но сейчас нас интересуют именно миндалины).
Глоточную миндалину «невооруженным глазом» не увидеть, она расположена на своде носоглотки, кверху по задней ее стенке, и для осмотра отоларингологи используют специальное зеркальце. Аденоиды, – что можно перевести как «отростки железы» или «ответвления железы» (часто употребляется также термин «аденоидные вегетации»), – это аномальное, избыточное разрастание носоглоточной миндалины.
Попутно заметим, что полипы и аденоиды, вопреки расхожему мнению, вовсе не одно и то же. Разница в гистологии: полипы – это доброкачественная опухоль, растущая из слизистой оболочки; аденоиды – разросшаяся паренхиматозная (функционально-специализированная) ткань миндалины. Поэтому аденоиды, в отличие от полипов, патологичны далеко не всегда, а лишь в тех случаях, когда их развитие нарушает функционирование смежных органов.
Завершая терминологический экскурс, обратим внимание на слово «аденоидит»; подобно всем прочим «-итам», оно указывает на воспалительный процесс, т.е. означает воспаление аденоидов.
В той или иной степени аденоиды увеличены у абсолютного большинства детей дошкольного возраста (свыше 90%). На возрастную категорию от 3 до 10 лет приходится три четверти всех диагностируемых хронических аденоидитов, сопровождающихся функциональными нарушениями ЛОР-органов вследствие гипертрофии носоглоточной миндалины. Однако подобная ситуация, требующая медицинского вмешательства, встречается, – хотя и гораздо реже, – в любых других возрастных категориях.
Причины
Выделяют несколько групп причин, обусловливающих увеличение носоглоточной миндалины. В первую очередь, это инфекционно-воспалительные процессы, вызываемые бактериями (чаще всего стафилококком) или вирусами (ОРВИ, корь, краснуха и т.д.). При остром аденоидите гипертрофия миндалины носит физиологически целесообразный, защитный и в норме обратимый характер. Однако при хронических инфекциях носоглотки или верхних дыхательных путей тенденция к разрастанию аденоидов может не только сохраняться, но со временем прогрессировать.
Другим важнейшим фактором является врожденная предрасположенность: влияние наследственности на риск развития патологических аденоидов доказано многократно.
К причинам следует отнести также все состояния, заболевания и синдромы, при которых нарушается нормальный иммунный отклик: аллергии, истощения, гиповитаминозы, эндокринные расстройства, очаги хронической инфекции в других системах организма (например, микозы), перенесенные хирургические вмешательства, частые переохлаждения и т.д.
Наконец, отдельную группу причин или, скорее, факторов риска составляют детерминанты, связанные с питанием и средой обитания: избыток сладкого в рационе, неблагоприятная экология, пересушенный пыльный воздух в квартире, неумеренное использование средств бытовой химии и др.
Симптоматика
Существует выражение «аденоидное лицо»: при длительном существовании нелеченных разросшихся аденоидов лицо вытягивается, рот постоянно приоткрыт, кожа бледная, деформируется прикус, искривляется носовая перегородка, глаза немного навыкате. Больные словно постоянно находятся в «простуженном» состоянии, т.е. страдают хроническим ринитом (насморком) и кашлем; крылья носа и участок над верхней губой раздражены и гиперемированы. Один из осевых, ведущих симптомов, – недостаточность носового дыхания, – в детском возрасте может привести к весьма серьезным последствиям, вплоть до неправильного и недостаточного развития грудной клетки и мышц плечевого пояса, нарушениям эмоционально-волевой сферы, когнитивных функций (память, внимание) и общего интеллекта.
Нос «заложен» постоянно, даже в отсутствие выраженного ринита. Голос, как правило, глухой, речь дизартричная, с той или иной степенью гнусавости. В ряде случаев обнаруживается снижение слуха. Сон обычно поверхностный, с храпом и тенденцией к ночному апноэ (остановка дыхания во сне).
Хроническая недостаточность местного иммунитета обусловливает уязвимость к всевозможным инфекциям и предрасположенность к аллергическим реакциям. Есть достоверные данные о причинно-следственной связи между хроническим аденоидитом и неврозами, энурезами, офтальмологической патологией, отитами и тугоухостью, неврологическими нарушениями, сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Диагностика
Клиническая картина аденоидов (и аденоидита) достаточно специфична, чтобы поставить предварительный диагноз уже в ходе стандартного оториноларингологического осмотра. Однако практически всегда назначают дополнительные инструментальные исследования, из которых наиболее информативными являются компьютерная томография и риноскопия (один из малоинвазивных эндоскопических методов). Жесткие риноскопы, как и рентгенография, в настоящее время по ряду причин применяются все реже. Традиционное пальцевое исследование также значительно уступает в информативности современной визуализирующей диагностике.
Обязательно назначают лабораторные анализы крови, мочи, носоглоточной слизи (бактериологическое исследование). При возникновении дифференциально-диагностических неясностей может быть показана биопсия с гистологическим исследованием образца ткани (для исключения новообразований иной природы, нежели «банальные» аденоиды).
Лечение
Как отмечено выше, не всякие аденоиды подлежат обязательному лечению, а если и подлежат, то не обязательно это лечение должно быть хирургическим. Решение определяется тем, в какой степени нарушены функции дыхания, слуха и т.д. (причем зависимость выраженности этих нарушений от размеров аденоидов отнюдь не прямая). Поскольку увеличение носоглоточной миндалины является в норме обратимым и может значительно редуцироваться к достижению зрелого возраста, то в ряде случаев возможно обойтись многочисленными физиотерапевтическими и медикаментозными схемами лечения, которые с высокой эффективностью применяются в современной мировой оториноларингологии (Лахта Клиника в этом плане поистине современна).
С другой стороны, следует понимать: если ЛОР-врач рекомендует радикальное, хирургическое решение проблемы, то эта рекомендация основана на множестве индивидуальных факторов, включая динамику состояния и риск развития серьезных осложнений (см. выше), многие из которых, в отличие от самой гиперплазии миндалины, являются необратимыми. В настоящее время практикуется не только классическая аденотомия кольцевым скальпелем, но и альтернативные современные технологии (лазерная, крио‑, ультразвуковая деструкция).
Какой бы метод ни был избран, операция всегда носит плановый характер, требует определенной подготовки и, как правило, не производится в разгар сезонных эпидемий ОРВИ, при наличии острого воспалительного процесса в полости рта или носоглотке, при обострениях имеющихся хронических заболеваний.
Отдельно следует сказать о способах обезболивания. Сегодня применяются мощные местные анестетики, которые, в принципе, отключают чувствительность до легко переносимого уровня, – тем более, что операция занимает всего несколько минут. Вопрос о показаниях и противопоказаниях, преимуществах и рисках общего наркоза при аденотомии остается дискутабельным и решается в каждом случае индивидуально. Однако любые родители, – включая автора статьи, – которые сами перенесли в детстве потрясение от боли, страха, ситуационного шока и «предательства» взрослых, обрекших (чаще всего обманом или недоговорками) на подобную процедуру, будут настаивать в первую очередь на «общих» вариантах обезболивания. Широко применяется, в частности, щадящий медикаментозный сон, значительно менее опасный, чем интубационный наркоз.