Сифилис

Сифилис – специфическая анаэробная бактериальная инфекция, заболевание из числа ИППП (инфекций, передаваемых половым путем). В отсутствие этиопатогенетической терапии, – которой до появления антибактериальных средств не существовало в принципе, – процесс приобретает фазное хроническое течение, приводя на поздних этапах к тяжелейшим, зачастую несовместимым с жизнью деструктивным изменениям в тканях и органах.

В отношении происхождения сифилиса и векторов глобального распространения возбудителя изучались различные гипотезы, причем вопрос остается открытым по сей день. Так или иначе, с ХV-ХVI веков сифилис приобретает эпидемический характер, становясь одной из лидирующих причин летальности в Европе и других регионах.

«Дурная болезнь», «французская болезнь», «люэс» (от франц. «зараза») – под этими и многими другими синонимами-эвфемизмами сифилис широко освещался в произведениях искусства, в т.ч. в русской литературе ХIХ – первой половины ХХ вв.

Следует особо отметить, что заболевания такого рода составляют тяжелую медико-социальную проблему, которая может быть решена только путем реализации масштабных общенациональных программ. Заболеваемость тесно связана с внутриполитической и социально-экономической обстановкой в регионе. В позднесоветский период, когда борьба с «венерическими болезнями» (так называли ИППП) на государственном уровне велась достаточно жестко и эффективно, у значительной части населения складывалось впечатление, что сифилис полностью искоренен. Но даже в те времена это не соответствовало действительности; с распадом же СССР и наступлением «лихих времен» переходного периода эпидемиологическая обстановка по сифилису резко ухудшилась. Затем ситуацию удалось частично стабилизировать, однако по сей день СМИ, – не только российские, – периодически сообщают о всплесках заболеваемости в различных регионах и странах. Зачастую такие «сенсационные» материалы преподносятся с паническими и истерическими интонациями, вообще присущими масс-медиа, а иногда и с прямыми нарушениями этики, безграмотно и гиперболизированно.

Нельзя не признать, вместе с тем, что проблема сифилиса действительно существует, она никуда не делась и остается достаточно острой. Согласно архивной публикации в «The Lancet», авторитетнейшем и очень уважаемом в мире медицинском журнале, заболеваемость сифилисом в период между 1988 и 1996 годами по России возросла в 62 раза (что на порядок превышало публикуемые в то время официальные оценки), а доля недокументированных и неучтенных случаев инфицирования примерно за тот же период увеличилась с 0% до 30%.

В настоящее время глобальная распространенность сифилиса оценивается на уровне 0,5% общей популяции; заболеваемость (ежегодное число новых случаев) – примерно 6 миллионов. Нелеченный или неадекватно леченный сифилис, запущенный до поздней третичной стадии, результирует летальным исходом более чем в половине случаев. Распространению инфекции способствуют не только негативные социально-экономические тенденции, но и развитие международного туризма, увлечение нетрадиционными и «экспериментальными» сексуальными практиками, а также ряд других факторов.

По России в 2016 году заболеваемость оценивалась на уровне 21-22 случая на 100 000 населения, что примерно втрое ниже по сравнению с 2006 годом, и в тринадцать раз ниже, чем в 1996 году. По контагиозности и вирулентности сифилис остается наиболее тяжелой системной инфекцией, передаваемой половым путем.

Возбудитель сифилиса был идентифицирован в 1905 году: анаэробная спиралевидная бактерия Treponema pallidum (трепонема бледная), относимая к порядку спирохет. Для человека опасны также спирохеты, вызывающие лептоспироз, болезнь Лайма и другие аналогичные заболевания.

Бледная трепонема проникает с биологическими жидкостями (сперма, слюна, кровь, влагалищный секрет, грудное молоко) и распространяется преимущественно лимфогенным путем, создавая генерализованное присутствие в организме. Согласно современным представлениям, свыше 95% случаев заражения приходится на половые контакты, независимо от конкретного их способа; остальная доля – это трансплацентарное внутриутробное инфицирование плода (врожденный сифилис), ятрогенные (т.е. связанные с оказанием медицинской помощи) заражения персонала или пациента, трансмиссия через нестерильные шприцы в среде инъекционных наркоманов, а также бытовой путь заражения при близком общении или совместном проживании с нелеченным больным в третьей стадии процесса. Последнюю ситуацию, впрочем, представить себе достаточно трудно, если речь идет о цивилизованных обществах ХХI века.

Как указано выше, сифилис (приобретенный) протекает в несколько четко очерченных стадий. Инкубационный период в типичных случаях составляет около месяца, хотя в зависимости от определенных условий может варьировать от нескольких суток до 10-12 недель.

Классическая симптоматика первичного сифилиса включает формирование твердого шанкра, или первичной сифиломы – плотного округлого язвоподобного образования с четкими границами. Размеры варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Локализация может быть любой, но чаще всего это гениталии, прямая кишка или перианальная область, полость рта, иногда тонзиллы (миндалины). Обычно нет ни болевого синдрома, ни зуда, ни признаков воспаления, ни, вообще, какого бы то ни было физического дискомфорта; некоторые больные отмечают лихорадку, субфебрилитет, суставно-мышечные и головные боли, общее недомогание, нарушения сна и другие симптомы инфекционной интоксикации, однако это не является облигатным признаком.

Первичная сифилома не увеличивается в размерах и, даже если носит множественный характер и сопровождается выраженным лимфаденитом регионарных лимфоузлов (что достаточно типично), пациент зачастую не обращает на нее внимания, – а то и попросту не знает о ее существовании, если шанкр возник в недоступном прямому наблюдению месте. Во всяком случае, далеко не каждый инфицированный обращается за помощью именно на этой стадии, – особенно если учесть, что продолжительность существования твердого шанкра обычно не превышает полутора-двух месяцев. Затем наступает бессимптомная или малосимптомная пауза, которая может длиться до года и более.

Вторичный сифилис развивается, как правило, через несколько месяцев после заражения и характеризуется системным характером поражений. В большинстве случаев на коже наблюдаются множественные вторичные сифилиды в виде папул, пустул, везикул, розеол (узелки, гнойнички, уплотнения, пузырьковая сыпь, очаги покраснения и т.п.), которые при разрастании и слиянии образуют мокнущие бляшки. Появляются лейкодермы, участки кожи с нарушенной (недостаточной) пигментацией; у многих больных начинают выпадать волосы.

Симптоматика отличается чрезвычайным полиформизмом; кроме характерных проявлений на коже и/или слизистых, в деструктивный инфекционно-воспалительный процесс могут остро или постепенно вовлекаться органы слуха и зрения, центральная и периферическая нервная система (нейросифилис), суставы, почки, печень и другие органы. Вторичный сифилис протекает волнообразно, курс этой стадии может длиться годами и включать практически бессимптомные периоды т.н. латентного (скрытого) сифилиса. Иногда клинические проявления настолько точно имитируют симптоматику других заболеваний, что это заставляет больных обращаться к специалистам соответствующего профиля – и получать лечение; если по каким-то соображениям назначаются антибиотики или иммуностимуляторы, они могут подавить активность истинного патогена (без его эрадикации) и дополнительно затруднить лабораторную диагностику.

На данном историческом этапе в странах цивилизованного мира третичный сифилис, т.е. поздняя стадия необратимых изменений, встречается редко: подавляющее большинство пациентов все же обращаются за помощью на первичной или вторичной стадиях, – тогда как в предыдущие эпохи стадия третичного сифилиса практически неизбежно наступала у каждого больного (порой спустя десятилетия после инфицирования). Третичный сифилис характеризуется образованием гуммозных, мягких сифилидов, – очагов глубокой язвенной деструкции тканей и органов, – появлением обезображивающих дефектов (наиболее известным, но далеко не единственным из которых является «проваленный» нос), поражением суставов и костей, внутренними кровотечениями при разрушении сосудистых стенок, развитием тяжелых неврологических, гастроэнтерологических, сердечнососудистых и, фактически, любых других синдромов, прогрессирующих, инвалидизирующих и в конечном счете фатальных. Давно известны и подробно описаны, в частности, сифилитический менингит, прогрессивный паралич, спинная сухотка, сифилитические некрозы почек, миокардиты, оститы и мн.др.

Врожденный сифилис имеет ряд отличий от приобретенного. Тяжелые анатомические и гистологические дефекты, неврологическая дефицитарность, дисплазии и поражения внутренних органов могут наблюдаться уже при рождении и быть изначально необратимыми.

Болевой синдром при сифилисе может отсутствовать даже на поздней стадии, носить приступообразно-кризовый или перманентный характер.

Вообще, следует повторить, что сифилис чрезвычайно полиморфен в своих проявлениях и клинически может выглядеть абсолютно «непохожим» на свои классические описания. Так, автору данного материала в начале 2000-х годов довелось участвовать в диагностическом консилиуме, где разбирался случай сосудистой формы сифилиса головного мозга, – психоневрологического синдрома, который к тому моменту даже коллегам старшего поколения был знаком только по литературным источникам и представлялся исчезнувшим десятилетия назад.

Видимо, в силу культурно-исторической инерции любые лабораторные исследования, производимые при подозрении на сифилис, до сих пор называют реакцией Вассермана. Этот метод в определенных целях применяется и сейчас, однако фактически он устарел еще несколько десятилетий назад, будучи недостаточно надежным (под влиянием ряда факторов и условий RW может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты).

На сегодняшний день диагностика сифилиса подразумевает, – помимо анализа жалоб и сугубо внешнего осмотра, – самый тщательный сбор анамнестических сведений, что порой бывает нелегко (особенно в части хронологии и количества половых контактов, имевших место за последние один-два месяца). Кроме того, в целях дифференциальной диагностики нередко приходится привлекать профильных специалистов и производить соответствующие исследования.

Присутствие бледной трепонемы выявляется и подтверждается различными сывороточными пробами, микроскопией отделяемого экссудата (если он есть), отобранного с кожных предполагаемых сифилидов, пункцией и исследованием спинномозговой жидкости, иммуноферментным анализом (ИФА), полимеразной цепной реакцией (ПЦР) и другими современными высокоточными методами лабораторной диагностики.

Давно прошли времена, когда сифилис в отчаянии пытались лечить токсичными соединениями, всевозможными растительными экстрактами, пирогенезом (искусственным повышением температуры тела, – в чем, к слову, был определенный смысл, поскольку тренонема очень чувствительна к температурам и при гипотермии не размножается).

Понимание этиопатогенеза, изучение биологических свойств и особенностей возбудителя, а главное, изобретение антибиотиков, – все это кардинально изменило ситуацию. Сегодня сифилис является курабельным даже на поздних запущенных стадиях (за исключением единичных наиболее тяжелых случаев, когда в отсутствие терапии за долгие годы успевает сформироваться полиорганная недостаточность или фатальные поражения жизненно важных органов, либо при тяжелых инвалидизирующих формах врожденного сифилиса).

При своевременном обращении за помощью и точном соблюдении всех полученных от врача предписаний сифилис излечивается полностью. В глобальной проблеме лекарственной резистентности, т.е. способности патогенных микроорганизмов вырабатывать защиту от антибактериальных средств, – например, разлагая последние специально продуцируемыми ферментами, – бледная трепонема не является исключением, хотя у нее данная способность выражена, к счастью, в меньшей степени, чем у многих других болезнетворных бактерий. Поэтому этиопатогенетическую основу лечения сифилиса составляют ударные дозы антибиотиков пенициллинового ряда, по сей день сохраняющих высокую эффективность в отношении трепонем (однако возможны ситуации, когда предпочтительными являются антибиотики других групп и поколений).

Категорически противопоказано самолечение: в любых своих разновидностях оно практически гарантирует хронизацию сифилиса в латентной форме, заражение сексуальных партнеров и, в последующем, рецидивную активизацию процесса уже на новой стадии.

Лечение может назначать исключительно врач, специализирующийся и аттестованный в области дерматовенерологии. Параллельно профильными специалистами проводится, если к тому есть объективные клинические показания, адекватная терапия нарушений со стороны ЦНС, сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата и/или других органов, которые с высокой вероятностью пострадали именно в связи с агрессивной сифилитической инфекцией. Строго обязательными являются продолжительное диспансерное наблюдение и контрольные перекрестные (с применением нескольких независимых проб) обследования, – до тех пор, пока не будет стопроцентно подтверждена полная эрадикация бледной трепонемы в организме.

В заключение отметим следующее.

С момента заражения больной остается контагиозным на любом этапе и при любой форме течения болезни.

Перечитав и вникнув в содержание последней фразы, любой здравомыслящий человек может оценить сложность проблемы ИППП на микро- и макросоциальном, национальном, глобальном уровнях, а также самостоятельно наметить способы ее решения. Просветительские программы, рациональное психосексуальное воспитание с подросткового возраста, скрининговые обследования, доступность и эффективная организация специализированной помощи, государственное регулирование лечебно-диагностического процесса в случае обнаружения локальной вспышки, обязательные, быстрые и достаточно решительные меры по пресечению дальнейшей «цепной реакции» распространения… а какие, собственно, еще возможны варианты? Есть ли среди них такие, чтобы не возникал конфликт между правом общества на эпидемическую безопасность, обязанностью государства эту безопасность обеспечить и, с противоположной стороны, интересами отдельной личности, – предположим, однократного случайного партнера, образ жизни и социальный уровень которого в остальном весьма и весьма респектабелен, – личности, которая не желает ничего знать, всеми правдами и неправдами стремится сохранить анонимность (опять же, по вполне понятным причинам), в лучшем случае предпочитает лечиться у «своего» врача, в худшем впадает в анозогнозию (отрицание диагноза, напр.: «У кого-кого, а уж у меня такого не может быть по определению»), либо культивирует резистентный штамм при помощи доступных аптечных антибиотиков, тем самым подвергая прямой угрозе население в целом?