Аменорея

Аменорея – длительное (не менее полугода подряд) отсутствие менструаций у женщины детородного возраста, т.е. в период жизни между менархе (первой менструацией) и менопаузой. Различают два основных типа аменореи: первичная, – изначальное отсутствие менструаций при достижении девочкой определенного среднестатистического возраста, и вторичная, – прекращение установившегося ранее цикла. Каждый из этих вариантов может быть обусловлен множеством причин.

Далее рассматривается аменорея исключительно как патологический феномен, – в отличие от физиологически нормального отсутствия менструаций до наступления системного полового созревания, во время гестации и лактации (вынашивания беременности и грудного вскармливания, соотв.), а также после естественного возрастного угасания функции яичников и других органов, секретирующих эстрогены (женские половые гормоны), т.е. на этапе климакса. Напомним, что менопаузой в медицине называют связанное с биологическим возрастом отсутствие циклов продолжительностью не менее года с момента последней менструации.

Следует отметить также, что аменорея не является самостоятельной болезнью, – это всегда симптом, развивающийся на фоне более общей патологии (не обязательно гинекологической) или имеющий под собой конкретные анатомические причины.

Эпидемиологические оценки в разных источниках варьируют. Достоверно известно, что свыше 90% всех аменорей носят вторичный характер. Частота встречаемости аменореи в общей женской популяции оценивается на уровне 1.5-3.5%, а среди женщин, которые по тому или иному поводу обращаются к гинекологам, этот показатель достигает 10-15%.

Первичная аменорея может быть обусловлена:

• врожденным или допубертатным поражением яичников, генетическими нарушениями, патологией гипофиза и/или гипоталамуса, – в целом, любыми нейроэндокринными факторами, в силу которых не наступает или резко тормозится нормальное для женского организма половое созревание;
• различными врожденными анатомическими аномалиями (синдром МРКХ, т.е. неразвитие мюллерова протока и отсутствие матки; вагинальная атрезия и т.п.);
• некоторыми из причин, вызывающих вторичную аменорею (см. ниже), если эти причины начинают действовать задолго до пубертата и носят перманентный характер.

Как показано в предыдущем пункте, встречается более чем в девять раз чаще первичной и возникает под действием следующих факторов:

• механические препятствия на пути оттока менструальной жидкости (синдром Ашермана, стеноз цервикального канала и т.п.);
• дисфункция яичников различной этиологии (аутоиммунные заболевания, поликистоз яичников, опухоли и т.д.);
• гормональные расстройства и дисбалансы внегонадного характера (т.е. не связанные с половыми железами, – всевозможные заболевания и поражения гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы, надпочечников);
• прием противозачаточных средств, гормональных препаратов другого назначения, антидепрессантов, нейролептиков и т.п.;
• сочетание тяжелых физических нагрузок с недостаточным питанием (отдельную группу риска составляют профессиональные спортсменки юного или даже допубертатного возраста, где аменорея может носить и первичный характер, или же иметь место при достаточно сбалансированном «спортивном» питании);
• значительный дефицит массы тела и общее истощение (независимо от причин, но особо следует упомянуть аменорею у больных нервной анорексией или, реже, булимией);
• психоэмоциональные стрессы, особенно ситуации хронического стресса (напр., аменорея военного времени).

Так, гормонально-обусловленная первичная аменорея может сопровождаться выраженной задержкой физического развития, отсутствием формирования вторичных половых признаков при достижении определенных возрастных этапов; аменорея при сахарном диабете и других тяжелых эндокринопатиях – выраженной симптоматикой основного заболевания; аменорея при нервной анорексии – общим истощением и дисфункцией многих внутренних органов, и т.д.

Во многих случаях аменорея имеет место на фоне ожирения, вирилизации (появление морфологических признаков, характерных для противоположного пола), приступов озноба, приливов жара, частых головных болей, утомляемости и других симптомов.

Особое внимание следует обращать на психологическое состояние женщины: поскольку аменорея обусловливает бесплодие, может иметь место достаточно тяжелая депрессия; в других случаях длительные попытки самостоятельно, не обращаясь к врачу, установить причину отсутствия цикла могут приводить к разного рода ипохондрическим или нозофобическим расстройствам, снижению или отсутствию либидо.

Первоочередной диагностической задачей, – если, конечно, при осмотре на кресле исключена беременность или другие очевидные причины, например, анатомические, – выступает сбор подробных анамнестических сведений и идентификация аменореи как первичной или вторичной. Существуют различные системы критериев; как правило, об аменорее можно говорить у девочек с 13 лет, если к этому возрасту нет никаких внешних признаков полового созревания, а при наличии таковых – с 15 лет.

У женщин детородного возраста с предполагаемой вторичной аменореей отправной точкой служит длительность «безменструального» периода: не менее трех месяцев при ранее регулярном цикле и не менее шести – при нерегулярном. Обращают также внимание на количество менструаций за последний год (считается диагностически значимым признаком число менее девяти).

В случаях, когда причины неочевидны, назначается детальное обследование: лабораторные анализы (прежде всего, определение гормонального фона), методы визуализирующей диагностики, консультации профильных специалистов. Учитывая приоритетное эволюционное и филогенетическое значение репродуктивной системы, аменорея может возникнуть лишь под действием весьма серьезных факторов, и, даже если обследование занимает какое-то время, причины этого состояния удается идентифицировать практически всегда.

Совершенно ясно, что какого-то единообразного «лечения аменореи» нет и быть не может, – терапевтическая стратегия всегда определяется результатами диагностики и в максимально возможной степени нацеливается на устранение не симптома, а его причин. Поэтому собственно лечением во многих случаях занимаются не только (и не столько) гинекологи, сколько эндокринологи, онкологи, хирурги, иногда психиатры.

В зависимости от установленных причин, наиболее эффективными и целесообразными могут оказаться самые разные подходы, от заместительной терапии или, наоборот, отмены постоянно принимаемых препаратов, нормализации образа жизни и психического статуса, – до срочного оперативного вмешательства.

Но главным выводом к данной статье должно стать то, что аменорея никогда не возникает «просто так», – всегда есть причина, и она обязательно должна быть выявлена своевременно.