Анорексия
Термин «анорексия» в медицине употребляется в двух качественно разных значениях, и в профессиональном общении он является контекстно-зависимым: специалист даже без уточнений понимает, о каком именно варианте анорексии идет речь. Однако этот термин в последние десятилетия стал достаточно известен и за пределами медицинской науки (тому есть свои причины, см. ниже), вследствие чего возникает обычная для подобных случаев путаница. Во избежание, как говорят юристы, разночтений, – попробуем сразу расставить точки над соответствующими буквами.
Анорексия в дословном переводе с греческого, а также в общемедицинском смысле – это отсутствие аппетита. Объективно организму необходимо и пора получить очередную ресурсную порцию питательных веществ, но субъективно человек не хочет есть, не испытывает чувства голода; нередко даже вид пищи, разговор на эту тему или мысли о еде вызывают отвращение, тошноту, рвотные позывы. Иногда такая ситуация клинически интерпретируется как симптом (одно из проявлений болезни), иногда рассматривается как синдром (устойчивая совокупность симптомов, встречающаяся при этиологически разных состояниях).
Виды анорексии
Так, анорексия отмечается при многих заболеваниях ЖКТ и эндокринной системы, инфекциях, интоксикациях, паразитозах, онкопроцессах, расстройствах обмена веществ, депрессиях, приеме лекарств из различных фармакологических групп, в том числе препаратов, специально предназначенных для подавления аппетита. Наличие анорексии всегда учитывается лечащим врачом и по возможности корригируется, дабы не допустить опасного истощения и дефицита незаменимых нутриентов. Пожалуй, это всё, что необходимо сказать в данном материале об «анорексии вообще».
Но есть особый вариант анорексии, имеющий собственное уточняющее определение: anorexia nervosa, – нервная анорексия или, как называли ее в советских учебниках, анорексия нервно-психическая. Именно этот частный случай из сугубо специальной медицинской проблемы в конце ХХ века превратился в резонансную тему общественного обсуждения, – и по сей день привлекает к себе тревожное внимание.
Ключевым отличием нервной анорексии является то, что отказ от пищи является умышленным и осознанным: чувство голода не отсутствует, оно целенаправленно подавляется или обманывается различными приемами и способами, о которых ниже. У «соматической» анорексии всегда есть конкретная причина, но нет мотива. У анорексии нервно-психической всегда есть мотив, причем иррациональный, но объективной причины нет, – а если и есть поначалу (например, избыточная масса тела), то она очень быстро затмевается сверхценной или бредовой целью. В абсолютном большинстве случаев эта цель состоит в том, чтобы похудеть и приобрести ту фигуру (в широком смысле, ту внешность), которая соответствовала бы самооценке и позволила бы избавиться от мучительного психического напряжения, вызванного недовольством собой.
До сих пор было принято считать, что почти все больные нервной анорексией – лица женского пола. Однако в последнее время появились данные, которые заставляют пересматривать бытовавшие десятилетиями представления об эпидемиологии анорексии. Доля людей в цивилизованном мире, кто на том или ином этапе жизни страдал (или страдает) нервной анорексией, оценивается различными авторами в пределах 1-5%, а доля мужчин среди больных – от одной десятой до одной третьей части. По данным Национальной ассоциации пищевых расстройств (США), в любой отдельно взятый момент времени у 0.3-0.4% молодых женщин и 0.1% молодых мужчин выявляется клинически значимая анорексия, – соотношение полов, как видим, здесь также представлено пропорцией 3:1 или 4:1 в пользу женщин, причем именно стереотип анорексии как «женской болезни» не дает многим пациентам-мужчинам обратиться своевременно за помощью.
Возраст анорексии
Типичный возраст начала – до 25 лет (что входит в систему диагностических критериев). Возможны также атипичные варианты, например, т.н. анорексия атлетов, – когда более-менее достаточная масса тела обеспечивается лишь весом хорошо развитой мускулатуры при практически полном отсутствии жировой ткани (что нельзя считать нормальным). Медицинская статистика по «странам третьего мира» носит сугубо прикидочный характер, обращаемость за специализированной помощью с аноректическими жалобами там несопоставимо ниже, чем в развитых странах, – где, однако, тоже далеко не всё ясно с реальной распространенностью anorexia nervosa как среди женщин, так и среди мужчин, поскольку многие случаи по тем или иным причинам остаются за пределами эпидемиологического учета.
Но именно в западном мире, после трагической смерти множества моделей, спортсменов, киноактрис, певиц и других известных людей, заговорили об «эпидемии» анорексии и необходимости принимать самые решительные меры по борьбе с этим явлением, – в частности, законодательно запретить явное или скрытое навязывание таких стандартов красоты и моды, которые даже теоретически не доступны большинству населения земного шара, а то и откровенно аномальны, но при этом становятся предметом подражания, зависти, навязчивых мечтаний, бесплодных стремлений и всевозможных комплексов (вспомним: «Идеальная женская фигура – это палка, потому что ее удобней всего драпировать», см. «Ожирение»).
Опасность анорексии
По данным за последнее десятилетие, непосредственно связанная с анорексией летальность составляет 5-10%, уровень смертности превышает среднепопуляционный в 11-12 раз, а суицидальный риск в 56 раз выше, чем в общей популяции. Это уже не «комплексы» и не «дань моде», а что-то гораздо более серьезное и опасное. В 2013 году Дж.Эспи и А.Айслер обратили внимание на то, что нервная анорексия является наиболее летальным психологическим расстройством. Однако психиатры, по роду деятельности занимающиеся этой проблемой, знают уже давно: для чисто психологического расстройства анорексия слишком уж плохо поддается лечению, слишком упорно рецидивирует, хронизируется, генерализуется во всепоглощающую воронку.
Зачастую это выглядит как запрограммированное целенаправленное саморазрушение, и декларируемые больным мотивы уже не имеют никакого отношения к реальности; иногда анорексия напоминает легендарный «греческий огонь», – чем больше его поливаешь, тем сильней он горит. И еще к вопросу о том, как это выглядит и что напоминает.
Поверьте на слово: когда к тебе в кабинет привозят в инвалидной коляске тридцатилетнюю женщину с массой тела в 27 килограммов, и ты отчетливо понимаешь, что она уже обречена, что для организма это необратимо, но при этом на словах пациентка критична к своему состоянию, согласна лечиться, решительно заявляет (очень слабым голосом), что в похудении давно пора было остановиться… и в какой-то момент неосторожно проговаривается, – дескать, вот в бедрах бы еще немного сбросить, и всё, – поверьте, это страшное зрелище даже для того, кто проработал в психиатрии всю жизнь.
В древнейших источниках, начиная с античных времен и заканчивая Ренессансом, встречается немало упоминаний о ситуациях, когда тот или иной человек «уморил себя голодом», – например, из религиозных или иных протестных соображений. Однако эти тексты, как правило, писались не врачами, и они недостаточно подробны в ключевых моментах, чтобы уверенно судить о том, была ли это нервная анорексия или что-то другое. Даже случай «Голодающей девушки из Конфолана», описанный медиком Педро Мексио в 1613 году, был диагностирован автором как «Иссушение печени и всех прочих частей организма, служащих питанию, из-за вредоносных жидкостей».
Первые подлинно клинические описания анорексии как самостоятельной болезни принадлежат английскому врачу Ричарду Мортону, который с 1689 года сообщил о нескольких случаях отказа от пищи и утраты массы тела без видимых на то причин и без признаков какого-либо известного заболевания. Мортон же впервые связал это состояние с психическим или, как тогда говорили, с «нервным» фактором, сформулировав диагноз как «Нервная атрофия». В следующем, ХVIII столетии появились упоминания аналогичных случаев у мужчин, причем одно из них встречается в биографическом очерке (случай Тимоти Дуайта, преподавателя Йельского колледжа), а второе принадлежит отцу современной дерматологии Роберту Уиллану, который в 1790 году опубликовал нехарактерную для него статью «Примечательный случай абстиненции». Однако вплоть до конца ХIХ столетия большинство авторитетных на тот момент специалистов не признавало подобные случаи отдельным заболеванием и, тем более, психическим расстройством. В то же время, накапливались все более четкие и аргументированные сообщения, указывающие именно на психогенную этиологию, – в частности, описание ряда случаев отказа от пищи у беременных и недавно родивших женщин, выполненное французским врачом Луи-Виктором Марсе (1860). Наконец, в 1873 году произведенный в баронеты сэр Уильям Галл, один из четырех придворных врачей британской королевы Виктории, опубликовал работу, где впервые встречается современное название, – статья была длинно озаглавлена «Нервная анорексия (истерическая апепсия, истерическая анорексия)», – а затем еще ряд сообщений по данной теме. В том же 1873 году вышла и статья «Об истерической анорексии» известного французского врача Э.-Ш. Ласега, практиковавшего в нескольких крупных больницах, в т.ч. знаменитом психиатрическом Сальпетриере. В отличие от У.Галла, Ласег основное внимание уделил анализу собственно психологических факторов, в частности, внутрисемейных взаимодействий и влияния на пациента со стороны родителей. Комментируя работу Э.-Ш. Ласега, сэр Уильям писал: «Ясно, что доктор Ласег и я имеем в виду один и тот же недуг, хотя иллюстрируем его по-разному»…
В ХХ веке было опубликовано множество исследований, где нервная анорексия рассматривалась с самых разных позиций. Однако проблема оставалась узкоспециальной вплоть до 1980-х годов. Одним из наиболее резонансных случаев, поднявших волну общественной тревоги по поводу фатального голодания, стала смерть в 1983 году популярной певицы Карен Карпентер, участницы совместного с ее братом Ричардом дуэта «Carpenters». В последующие годы подобные трагические известия появлялись с пугающей регулярностью, и появляются по сей день, в том числе в российском информационном пространстве.
Причины нервной анорексии
Как указано выше, существуют самые разные гипотезы касательно этиопатогенеза нервно-психической анорексии. Очевидно, что пусковыми факторами-триггерами могут стать недовольство собственной внешностью, заниженная или завышенная самооценка (хотя, если вдуматься, это две стороны одной и той же медали) и, в целом, отсутствие «конгруэнтности самому себе», т.е. несоответствие между субъективными представлениями о собственном образе и объективным отражением в зеркале.
Такие проблемы, особенно остро переживаемые в подростковом и юношеском возрасте, могут резко усугубиться одним неосторожным, неодобрительным, презрительным словом насчет «полноты» (при этом нередко выясняется, что слово было сказано в совершенно другом ключе или даже о другом человеке). Выше упоминалось также огромное влияние того стандарта красоты, что навязывается кинематографом, интернетом, модой и пр. И хотя этот стандарт разительно отличается в разных культурах и на разных исторических этапах, да и большая киноиндустрия в последние десятилетия, – надо отдать ей должное, – действительно стремится разнообразить внешность и телосложение своих героев-протагонистов, но эталонный образ тонкой пышногрудой красавицы (широкоплечего мускулистого мачо) с плоским животом и длинными стройными ногами по-прежнему актуален – и для многих по-прежнему недостижим, просто в силу конституциональных либо наследственных причин.
Реальное или мнимое несоответствие этому эталону в подростковом возрасте, особенно если оно постоянно педалируется или становится темой буллинга, может стать источником серьезной психотравмы, сверхценной фиксации, дисморфофобии или даже дисморфомании (дисморфофобия и дисморфомания – качественно разные варианты болезненного застревания на собственной внешности; первый из них относится к неврозам, а второй к психозам).
Патогенетическое значение имеет также неблагоприятная обстановка в семье, завышенные требования, скрытое или явное эмоциональное отвержение со стороны одного или обоих родителей, других значимых взрослых, сверстников (особенно объекта влюбленности или симпатии), преподавателей, спортивных тренеров и пр. «Последней каплей» для начала анорексии может послужить любая фантастическая история о том, как быстро и замечательно похудел кто-то из знакомых, персонаж гламурных материалов или просто герой рекламы.
Безусловно, следует учитывать патохарактерологическую почву, способствующую развитию нервной анорексии: фактором риска следует считать, например, обсессивное (навязчивое) стремление быть совершенством во всем. Предрасполагающим фактором является также наличие истерического радикала в структуре личности, – о чем, собственно, и писали авторы первых серьезных исследований анорексии: к доминирующим чертам истерической личности относятся безраздельный эгоцентризм, совершенно неадекватная самооценка, склонность к театральной эффектности и демонстративно-шантажному поведению, ненасытная потребность быть в центре внимания (буквально любой ценой), причем все это пациентом обычно отрицается с удивлением, гневом и обидой.
Во множестве публиковались психоаналитические, бихевиоральные и другие «глубинные» интерпретации нервной анорексии. Отказ от пищи рассматривался, в частности, как одна из форм суицидального поведения, самонаказания, латентной депрессии, патологической компенсации стресса и мн.др.
Однако ни одна из вышеупомянутых концепций не способна в полной мере объяснить, почему и каким образом причины психологического, казалось бы, характера, – причины, с которыми сталкивается большинство людей (если не все мы), – в отдельных случаях вдруг утрачивают первоначальное значение и быстро трансформируются в особое болезненное состояние психики, которое по своей ужасающей иррациональности и медико-социальным последствиям сопоставимо с «большими психозами», – прежде всего, с шизофренией, сходство и/или коморбидность с которой отмечают многие исследователи анорексии.
Поэтому поиск продолжается на новых уровнях знания, – нейроэндокринном, молекулярно-генетическом и т.д., – и будет продолжаться до тех пор, пока на вопросы о сути и патогенезе нервной анорексии не будут получены ответы, достаточные для разработки этиотропной терапии и профилактики этого тяжелого расстройства.
Наиболее яркие симптомы анорексии
Как правило, нервная анорексия начинается вполне безобидно, – с заявлений о необходимости получше выглядеть, сбросить лишний вес к лету или просто держать себя в форме (не располнеть), поднять самооценку и пр. Больной начинает либо ограничивать рацион в целом, либо исключает потребление наиболее калорийных и «вредных», с его точки зрения, продуктов. Поначалу это может приносить желаемые результаты, приветствоваться и поощряться окружающими, что только укрепляет уверенность больного в том, что он на правильном пути и надо продолжать. С какого-то момента (иногда очень нескоро) близкие начинают подозревать некоторый «перебор» в практикуемой диете; общее состояние здоровья и самочувствие пациента ухудшаются, худоба становится явно нездоровой, однако способность критически оценивать ситуацию к тому времени больным уже утрачивается, и он начинает всеми правдами и неправдами «убаюкивать» тревогу окружения.
В этом люди, страдающие анорексией, бывают очень изобретательны: они убедительно рассказывают о «прекрасном, как никогда, самочувствии и настроении», делятся восторгами по поводу эффективности избранной стратегии, ищут и приводят все новые свидетельства в ее пользу, уверяют всех (и себя) в том, что «кушать абсолютно не хочется», «питание более чем достаточное» и т.д. В других случаях и/или на более поздних этапах больные начинают прятать или выбрасывать пищу, утверждая, что она съедена; придумывать всевозможные отговорки (не люблю это блюдо, не успел(а) проголодаться, уже поел(а) в кафе, через полчаса предстоит идти в гости с застольем и мн.др.); после каждого «вынужденного» приема пищи ставят себе клизму, тайком принимают мощные слабительные или искусственно вызывают рвоту.
Последний прием типичен для больных булимией, – это расстройство пищевого поведения заключается в компульсивном (непреодолимом, неподвластном воле) переедании. При булимии, в отличие от «обычного» переедания, потребляются порой просто огромные, противоестественные количества пищевых продуктов, однако из чувства вины, желания сохранить фигуру или по каким-либо иным мотивам многие больные стремятся немедленно избавиться от съеденного. В целом, булимия, – в т.ч. нервная булимия как расстройство, обратное нервной анорексии, – представляет собой самостоятельную проблему и требует отдельного рассмотрения. В нашем же контексте важно то, что булимия и анорексия нередко сочетаются таким образом, что образуют единый парадоксальный синдром, где главенствует все-таки доминанта похудения или страх вновь «растолстеть».
Акритичность больных нервной анорексией является относительной. Во многих случаях пациент обнаруживает формальную критику к собственному состоянию и сам обращается за помощью, говоря о том, что он «умом все понимает, но самостоятельно остановиться уже не может», что отказ от еды превратился у него во вторую натуру, в опасную привычку, в наркотическую зависимость. Однако следует подчеркнуть, что осмысление ситуации, – как показано выше в примере из практики, – обычно носит сугубо формальный характер. Вот еще, дескать, немножко похудею, и тогда можно будет есть побольше.
Что касается прямых соматических симптомов, то здесь все достаточно закономерно и предсказуемо. Снижается масса тела, прогрессивно ухудшается состояние волос, кожи, ногтей, желудочно-кишечного тракта, снижается уровень активности всех видов, физической и умственной работоспособности. Дефицит незаменимых микроэлементов достаточно быстро начинает сказываться на функционировании жизненно важных внутренних органов – сердца, почек, печени и т.д. При этом многие больные продолжают упорно выполнять какие-то «упражнения», уже большей частью ритуальные, и периодически впадают в состояние лихорадочной контрпродуктивной активности. Для женщин типична аменорея. Снижается частота сердечных сокращений (брадикардия), появляется пушковое оволосение (лануго). Если анорексия сопровождается булимией, в клинической картине могут присутствовать многие дополнительные симптомы со стороны почек, зубов и пр. Как правило, больные пребывают в глубокой депрессии и, как показано выше, склонны к суицидальному поведению.
В некоторых ранних работах, посвященных анорексии, авторы обращали внимание на парадоксальную «живучесть» больных: приходя к такому упадку всех жизненных сил и состоянию кахексии (тотального психофизического истощения), «обычный» пациент давно бы уже умер, тогда как больные анорексией непонятным образом продолжают существование. Однако запас прочности человеческого организма, к сожалению, ни у кого не бесконечен: в отсутствие эффективной помощи нарушения становятся необратимыми, с какого-то момента развивается несовместимая с жизнью сердечная, почечная, печеночная или полиорганная недостаточность. Внимательное изучение подобных клинических случаев говорит о том, что чаще всего пациенты погибают от острой сердечной недостаточности , хотя к тому моменту уже практически все органы отказывают или находятся на грани отказа.
Диагностика анорексии и изучение анамнеза
Существующие системы диагностических критериев (они могут несколько отличаться в разных школах и разных странах) для констатации нервно-психической анорексии требуют наличия определенного сочетания симптомов, описанных выше, – не обязательно всех одновременно. Проводятся клинико-психопатологическое (психиатром) и психодиагностическое (медицинским психологом) обследования, позволяющее оценить наличие, характер и выраженность нарушений в различных сферах психики, – личность, когнитивные способности, мышление, эмоции и т.д.
Тщательно изучается анамнез, исключаются соматические заболевания, могущие приводить к подобному состоянию. По мере необходимости назначаются консультации профильных специалистов и соответствующие инструментальные обследования, – и только после доказательного заключения о полном соответствии всем критериям устанавливается диагноз «anorexia nervosa».
Методы лечения анорексии
Единого подхода к лечению нервной-психической анорексии к настоящему времени не существует, поскольку нет единой точки зрения касательно того, что, в сущности, представляет собой это заболевание. В большинстве случаев комбинируются методы рациональной психокоррекции, когнитивно-поведенческой и семейной психотерапии, особой восстановительной диеты (очевидно, что резкое бесконтрольное увеличение объемов потребляемой пищи не менее опасно, чем фанатичное голодание). В зависимости от особенностей конкретного случая, могут назначаться нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, – однако психофармакологический подход обычно малоэффективен.
Вообще, лечение нервной анорексии – это всегда долгий, трудный и зачастую неблагодарный процесс, где всегда есть значительный риск рецидивов, осознанного или бессознательного сопротивления пациента, различных осложнений и т.д. Этот путь может растянуться на годы и, к сожалению, далеко не всегда увенчивается успехом, – даже если сам больной искренне стремится выздороветь и упорно борется за жизнь в нормальном ее качестве. Прогноз считается неблагоприятным, в частности, при позднем начале (в возрасте старше 25 лет).
Поэтому на сегодняшний день первостепенное значение имеет профилактика анорексии в тех семьях, где растут «проблемные» подростки (особенно девушки); лучшей же профилактикой является здоровая система внутрисемейных отношений, внимательное и неравнодушное отношение ко всем членам семьи, формирование у подростка адекватного восприятия себя, окружающих людей и мира в целом.