Варикозное расширение вен желудка

В своих материалах мы не раз затрагивали проблему заболеваний, в основе которых лежат патологические изменения в сосудистых стенках, нарушения венозного оттока, застой в венозных руслах и гроздевидное расширение вен: см., например, «Варикозное расширение вен нижних конечностей», «Геморрой», «Варикоцеле», «Варикозное расширение вен малого таза».

Варикозное расширение вен желудка обычно рассматривают в контексте проблемы желудочно-кишечных кровотечений. При этом основной объем исследований и публикаций посвящен кровоточивости и кровоизлияниям при варикозном расширении вен пищевода; в лучшем случае, заголовок формулируется как «…пищевода и желудка» (по разным оценкам, на долю таких кровотечений в совокупности приходится до 10 до 40 процентов всех геморрагий в ЖКТ). Вместе с тем, патология желудочных вен имеет свою специфику, что требует особого подхода к плановому и экстренному лечению, – тогда как на практике в подобных случаях чаще всего применяется опыт изучения и лечения варикоза вен пищевода. И если этиопатогенез исследован достаточно, то прочие аспекты варикозного расширения вен желудка (как самостоятельной патологии), – особенно вопросы эпидемиологии, профилактики, диагностики и хирургии при критических кровотечениях, – явно нуждаются в дальнейшей разработке и уточнении.

Венозные стенки являются значительно более хрупкими и уязвимыми, чем артериальные. К утрате тонуса, растяжению, истончению, образованию патологических гроздевидных узлов и извитых петель ведет множество факторов, среди которых выделяются наследственная предрасположенность, врожденная и приобретенная слабость венозных клапанов (которые в норме исключают рефлюкс, т.е. обратный ток в кровеотводящих руслах), биохимические и эндокринные дисбалансы, расстройства метаболизма, нездоровый образ жизни и питания, всевозможные хронические заболевания. В самом общем виде причины варикозного расширения вен можно свести к трем главным факторам: застой крови (затруднения венозного оттока), повышенное давление и нарушения трофики венозных стенок.

Варикозное расширение вен желудка в абсолютном большинстве случаев обусловлено синдромом портальной гипертензии. В свою очередь, значительное повышение давления в воротной вене, хроническое или прогрессирующее, почти всегда связано с дегенеративно-дистрофическим перерождением печеночной паренхимы (цирроз печени, неалкогольная жировая болезнь печени, нецирротический портальный фиброз), реже с опухолевыми процессами, паразитозом, перегрузками или собственно сосудистой патологией (напр., облитерирующий эндофлебит печеночных вен). Учитывая, что в последнее время отмечается устойчивый рост заболеваемости циррозом печени, а массивные пищеводно-желудочные кровотечения из перфорированных варикозных вен выступают наиболее частой непосредственной причиной смерти при циррозе, проблема геморрагического желудочного варикоза является более чем острой и актуальной для современной гастроэнтерологии, флебологии и других заинтересованных дисциплин.

Варикозное расширение вен желудка относится к тем синдромам, которые принято называть коварными: длительное время они развиваются бессимптомно, затем проявляются плавно нарастающими неспецифическими проявлениями, и, наконец, на поздних стадиях манифестируют тяжелой жизнеугрожающей симптоматикой.

Чаще всего расширение, удлинение, образование извитых кровоточащих узлов-вариксов локализуется в кардиальном отделе желудка, – несколькими сантиметрами ниже пищеводного сфинктера, – однако в той или иной степени вовлекается вся система подслизистых желудочных вен.

Ситуация осложняется тем, что почти во всех случаях доминирует клиническая картина основного заболевания (например, портальной гипертензии и/или прогрессирующей печеночной недостаточности, включая асцит, желтуху, телеангиоэктазии, признаки портосистемной энцефалопатии, спленомегалию и т.д.). Патология желудочных вен, – в частности, постепенно увеличивающийся в объеме выпот крови сквозь стенки, которые по мере растяжения и тканевой дегенерации становятся все более проницаемыми, – дает о себе знать постепенным учащением таких ощущений, как изжога, тяжесть в желудке, отсутствие аппетита, тупые боли в абдоминальной области.

Вообще, следует подчеркнуть, что кровоточивость, а со временем и «большие» кровотечения, – непременный и неизбежный спутник варикозного расширения вен желудка, если лечение не начинается на самых ранних стадиях. При этом разрыв варикозных узлов, как правило, отличается от аналогичных пищеводных геморрагий большей тяжестью, упорством и склонностью к рецидивам. Прогноз в первом эпизоде массивного желудочного венозного кровотечения при синдроме портальной гипертензии тесно связан с выраженностью именно печеночной симптоматики, но в любом случае летальность весьма и весьма высока – по разным оценкам, этот показатель варьирует от 30 до 80 процентов. Если же меры по предотвращению рецидива кровоизлияний не предпринимаются или оказываются неэффективными, шансы на спасение больного драматически снижаются.

Основным признаком желудочного кровотечения служит обильная рвота с коричнево-красной примесью, тахикардия с нарушениями сердечного ритма, падение артериального давления. Быстрая массивная кровопотеря, вовремя не распознанная и не отреагированная в экстренном порядке, может результировать гиповолемическим шоком.

Наиболее информативным методом в настоящее время является фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), – малоинвазивная технология прямого визуального исследования верхних отделов ЖКТ «изнутри», посредством введения оснащенного видеокамерой гибкого высокотехнологичного эндоскопа (этот же многофункциональный инструмент в подавляющем большинстве случаев используется для оперативного купирования кровотечения). Следует, однако, учитывать, что в некоторых случаях эта процедура противопоказана, и всегда должна выполняться с предельной осторожностью, т.к. есть риск травматизации с разрывом венозных узлов и резким утяжелением ситуации. Прочие исследования, – лабораторные анализы крови, УЗИ, контрастная рентгенография и др., – также имеют большое значение для уточнения картины и оценки состояния больного.

При массивных кровотечениях эндоскопическая диагностика может существенно затрудняться из-за ограниченного обзора; в таких случаях для уточнения локализации целесообразно повторить процедуру после введения зонда-обтуратора и промывания стенок желудка специальными гемостазирующими составами.