Неалкогольная жировая болезнь печени

Сегодня известно всем и каждому, насколько разрушительным является действие алкоголя на печень и чем это может закончиться при систематическом злоупотреблении. Однако этанол – далеко не единственный вредоносный фактор, могущий вызвать дегенерацию печеночной паренхимы (основной функциональной ткани печени, состоящей из специализированных клеток-гепатоцитов).

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП) определяет группу дегенеративно-дистрофических процессов, общей характеристикой которых выступает образование и накопление в печени т.н. жировых капель, – у лиц, не употребляющих спиртные напитки в гепатотоксичных дозах. Жировое перерождение печени в последние десятилетия стало не просто актуальной проблемой для развитых стран; все больше источников, анализируя динамику медико-статистических показателей, указывают на эпидемические масштабы заболеваемости, причем распространенность НАЖБП продолжает быстро увеличиваться. Так, частота выявления в пересчете на глобальную популяцию в 2017 году оценивалась на уровне 24%. При этом страдают до 80% лиц с ожирением и около 20% – с нормальной массой тела; 3% детей и свыше половины детей с ожирением. Общее экономическое бремя, связанное с этим заболеванием, в одних лишь Соединенных Штатах составляет 103 миллиарда долларов ежегодно.

Данные по России очень тревожны. В отечественных источниках со ссылкой на масштабное скрининговое исследование 2007 года сообщалось о 27% лиц с признаками НАЖБП среди населения РФ. Аналогичные результаты, полученные в 2014 году, превышают уже 37%.

Для западной медицины традиционным является деление НАЖБП на две основные формы: неалкогольный стеатоз (НАС, стеатогепатоз, англ. «non-alcoholic fatty liver», досл. «жирная печень»), протекающий без воспаления, и неалкогольный воспалительный стеатогепатит (НАСГ), исходом которого может стать рак печени, цирроз печени, печеночная недостаточность, тяжелые сердечнососудистые осложнения и т.д. В российских публикациях неалкогольный цирроз выделяется как одна из трех основных форм, однако в сущности НАС, НАСГ и цирроз – это, согласно современным трактовкам, три последовательные стадии одного и того же процесса.

Печень играет важнейшую роль в метаболизме липидов (жировых соединений), и любые сбои в этой системе, – будь то эндогенные заболевания или расстройства, обусловленные образом жизни, – могут запустить процесс жировой дегенерации печеночной паренхимы. НАЖБП рассматривается как часть общего метаболического синдрома, включающего также ожирение, комбинированную гиперлипидемию, сахарный диабет второго типа и высокое кровяное давление. К основным факторам риска относятся стойко повышенный уровень печеночных трансаминаз (АСТ/АЛТ), возраст, гипопитуитаризм, обструктивное апноэ сна и ассоциированная гипоксия, наследственная предрасположенность, дисбиозы, а также алиментарный фактор, – преобладание жирной пищи, – особенно в сочетании с гиподинамией.

Неалкогольная жировая болезнь печени – яркий пример заболеваний, которые принято называть коварными.

Дегенеративно-дистрофическое перерождение длительное время может протекать бессимптомно (в 10-15% случаев НАЖБП выявляется на доклинической стадии): жизненно важные органы человека имеют определенный «запас прочности», и утрата функциональной состоятельности частью гепатоцитов компенсируется повышенной нагрузкой на те клетки, которые пока справляются с детоксикационными, обменными и прочими возложенными на печень функциями. Однако такая ситуация не может продолжаться до бесконечности; по мере накопления липидных капель и выхода гепатоцитов из строя появляются сначала легкие, затем все более ощутимые признаки неблагополучия. Клиническая картина неспецифична: зачастую пациенты первично обращаются «не по адресу» (например, к невропатологу) с жалобами на астению, нарушения сна, вегетососудистую дистонию и т.д. С переходом стеатогепатоза в стеатогепатит и дальнейшей трансформацией в цирроз появляется стойкий дискомфорт в правой верхней зоне абдоминальной области, могут возникнуть телеангиоэктазии, развивается симптоматика синдрома портальной гипертензии, кожный зуд, отсутствие аппетита, разнообразные диспептические явления, и, наконец, желтуха – как свидетельство необратимого и тотального дегенеративного процесса в печени. НАСГ и цирроз резко повышают риск рака печени, будучи одной из ведущих его причин. Однако непосредственной причиной смерти в регистрируемых случаях летального исхода чаще становится тяжелая сердечнососудистая недостаточность.

Диагностика проводится со сбором и анализом всех доступных анамнестических сведений, тщательным физикальным осмотром, изучением лабораторных данных. Критериями служат «беспричинное» увеличение печени (гепатомегалия), повышенный уровень аминотрансфераз, характерная клиническая и биохимическая картина в анализах крови, исключение всех прочих симптоматически сходных состояний. В целом, существуют детально прописанные системы диагностически значимых признаков, позволяющих достаточно надежно распознавать НАЖБП на различных ее стадиях. Из инструментальных методов наибольшее значение имеют УЗИ печени, КТ, МРТ. В ряде случаев решающим является гистологический анализ отобранного биоптата. Оценивается степень и характер липидных скоплений, выраженность фиброза (разрастания волокнистой соединительной ткани вместо паренхиматозной) и другие показатели.

Терапия НАЖБП включает несколько магистральных направлений, которые должны реализовываться в комплексе, – с целью максимально возможного сохранения качества и продолжительности жизни. Большое значение придается нормализации массы тела и устранению всех факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию изменений в печени. Разрабатывается специальная диета, оптимизируется уровень физической активности. Универсальной медикаментозной схемы не существует, лекарственные препараты назначаются в строго индивидуальном порядке и с необходимой осторожностью; чаще всего это гепатопротекторы, кардиопротекторы, гипотензивные средства, витамин Е, средства преодоления резистентности к инсулину, поддерживающие и паллиативные препараты. На поздних стадиях методом выбора является трансплантация печени; ожидается, что в 2020-х годах НАЖБП/НАСГ станет ведущей причиной такой пересадки. Следует понимать, однако, что трансплантация печени на сегодняшний день остается операцией, весьма и весьма проблематичной во всех смыслах. Надежды и обоснованные перспективы связываются поэтому с технологиями применения стволовых клеток и разработкой других инновационных методов лечения жировой болезни печени.