Цирроз печени

Цирроз печени – один из тех диагнозов, который отличается высокой социальной значимостью и воспринимается как приговор. Вне медицины цирроз нередко отождествляют с раком печени (подобно тому, как инфаркт миокарда многие называют разрывом сердца), но на самом деле цирроз – не опухолевый процесс, а дегенеративный. Нельзя не отметить также, что зачастую цирроз печени ассоциируется исключительно с пьянством, хотя этим заболеванием страдают и люди, в рот не бравшие спиртного, тогда как большинство хронических алкоголиков, напротив, умирают вовсе не от цирроза, а от алкогольной кардиомиопатии.

Цирроз печени – неуклонно прогрессирующее перерождение печеночной паренхимы, т.е. ее специализированных, функциональных тканей. Патоморфологическая суть цирроза состоит в замещении паренхиматозных клеток печени (гепатоцитов) и межклеточного пространства стромой – фиброзной, т.е. волокнистой соединительной тканью, которая в норме составляет основу, каркас любого органа. При циррозе строма разрастается в виде узлов или ложных долек; гепатоциты же, претерпевая дегенеративно-дистрофические изменения, постепенно отмирают. Пораженная циррозом печень со временем увеличивается или уменьшается, значительно уплотняется – и по мере сокращения количества гепатоцитов все хуже справляется с многочисленными ключевыми функциями, возложенными природой на эту крупнейшую железу в организме человека.

Название «цирроз» предложено основоположником клинико-анатомической диагностики Рене Лаэннеком в той самой работе (1819), где был впервые описан изобретенный им же стетоскоп. Этимология термина восходит к древнегреческому обозначению рыжевато-коричневого оттенка – именно такой цвет приобретает печень в процессе цирротической дегенерации.

Цирроз печени входит в число основных причин ненасильственной летальности. Оценки выживаемости в разных странах варьируют; в течение первых десяти лет процесса погибают от 35% до 70% больных. Наихудший прогноз – при циррозах сочетанного  алкогольно-вирусного генеза, а также в случаях отказа от лечения и от устранения всех патогенетически значимых факторов.

Доля злоупотребляющих (или злоупотреблявших) алкоголем среди больных циррозом составляет, по одним оценкам, меньше половины (40-48%), но по другим данным, достигает 70-80%. Женщин среди заболевающих примерно втрое меньше, чем мужчин, что опять же связывают с более высокой частотой мужского алкоголизма и пьянства. Однако у женщин значительно чаще развивается идиопатическая, внешне беспричинная форма цирроза печени, называемая в данном случае криптогенной (досл. «тайного, скрытого происхождения»).

Цирроз относится к классическим заболеваниям полиэтиологического типа: известно множество статистически значимых патогенетических факторов и факторов риска, любая комбинация которых может спровоцировать запуск дегенеративно-дистрофического процесса. Как показано в предыдущем абзаце, цирроз встречается и в отсутствие известных, конкретных, доступных диагностике причин, т.е. вопросы этиопатогенеза на сегодняшний день прояснены далеко не полностью.

Среди достоверно установленных провокаторов лидируют:

• вирусные гепатиты (см. серию статей на нашем сайте);
• систематическое и длительное употребление крепких спиртных напитков;
• несбалансированное питание, особенно с дефицитом протеинов и витаминов;
• заболевания желчевыводящей системы, протекающие с обструкцией протоков и застоем желчи;
• токсические и иммунопатологические поражения печени;
• острые и хронические инфекционно-воспалительные процессы (в т.ч. сифилис, туберкулез, бруцеллез и т.д.);
• паразитозы (чаще всего эхинококковые);
• длительный прием гепатотоксичных медикаментов;
• эндокринно-метаболические расстройства;
• сердечнососудистая патология (особенно нарушения гемодинамики в воротной вене);
• генетические факторы (наследственная предрасположенность).

В подавляющем большинстве случаев начальный этап цирроза протекает бессимптомно или характеризуется плавно нарастающей неспецифической симптоматикой: утомляемость, слабость, явления диспепсии (тошнота, отрыжка, быстрое насыщение с чувством тяжести и переполнения желудка), метеоризм, а также дискомфортные ощущения в правом подреберье, связанные с приемом алкоголя или острой пищи. Иногда начальная несостоятельность печени как детоксикационного фильтра проявляется стойким субфебрилитетом.

Дальнейшее прогрессирование печеночной недостаточности приводит к скоплению жидкости в брюшной полости (асцит), нарушениям аппетита, переполнению и взбуханию брюшных вен, формированию синдрома портальной гипертензии, синдрома «барабанных палочек и часовых стекол» (характерная деформация конечных пальцевых фаланг и ногтевых пластин), увеличению селезенки, появлению телеанги(о)эктазий, интенсивного кожного зуда (который в ночные часы может становиться невыносимым), геморроя и варикозных кровотечений в пищеводе, отеков, ладонных эритем (участков стойкого покраснения).

Стадия декомпенсированного цирроза характеризуется резким исхуданием в сочетании с желтухой и асцитом; печеночная недостаточность приводит к развитию т.н. печеночной комы, исход которой практически всегда летален. К нередким и столь же тяжелым осложнениям цирроза относится также перитонит, развивающийся вследствие присоединившейся инфекции.

Что касается упомянутой в начале статьи связи между раком и циррозом печени, то она действительно существует, но заключается не в эквивалентности данных диагнозов, а в том, что цирротический процесс существенно повышает риск развития сравнительно редкой формы первичного рака печени – гепатоцеллюлярной карциномы.

Несмотря на то, что перечисленные выше симптомы по отдельности недостаточно специфичны, их сочетание уже при умеренной или даже легкой выраженности позволяет опытному гастроэнтерологу или, тем более, узкопрофильному гепатологу заподозрить цирроз печени. Высоко информативны в данном случае данные анамнеза, результаты общего осмотра, изучение жалоб и динамики состояния.

Весьма характерна картина изменений в составе крови, поэтому клинический и биохимический анализы крови назначаются обязательно и неоднократно. По мере необходимости выявляются и идентифицируются инфекционные агенты, подтверждается или исключается присутствие гельминтов, лабораторным способом диагностируется ферментная недостаточность, и т.д.

Из инструментальных методов диагностики наибольшее значение имеют УЗИ и КТ органов брюшной полости, МРТ печени, УЗ-допплерография печеночных сосудов, гистологический анализ образцов ткани, отбираемых из печени способом тонкоигольной аспирационной биопсии. По мере необходимости применяется также ФЭГДС, сцинтиграфия и другие исследования.

Следует понимать, что дегенерация и перерождение печеночной паренхимы, массовый некроз гепатоцитов являются необратимыми, т.е. при нынешнем уровне развития медицины цирроз печени относится к неизлечимым заболеваниям. Профилактика, как можно видеть из вышесказанного, заключается в максимально возможном исключении и избегании всех известных патогенетически значимых факторов.

Однако нельзя не отметить, что в последние десятилетия постепенно увеличивается доля больных циррозом печени в общей популяции, и здесь кроется важный статистический нюанс: причина не только и не столько в возрастании заболеваемости (хотя отмечается и такая тенденция), сколько в увеличении продолжительности жизни при циррозе печени. В свою очередь, это свидетельствует об эффективности разработанных и постоянно совершенствуемых стратегий паллиативного сопровождения больных циррозом.

Главными задачами лечения выступают максимальное торможение или приостановка дегенеративно-дистрофического перерождения, разгрузка системы печеночной гемодинамики, устранение всех вредоносных факторов и предупреждение осложнений. Алкоголь исключается однозначно и навсегда. В строго индивидуальном порядке, с учетом результатов биохимической диагностики, разрабатывается специальная сбалансированная диета, чаще всего с ограниченным потреблением соли и/или белка. Оптимизируется режим физических нагрузок, сна и отдыха. Любые медикаментозные или биоактивные средства, включая «народные», принимаются с большой осторожностью и только после согласования с лечащим гепатологом. По мере необходимости назначаются витамины, микроэлементы, иммунокорректоры и т.п.

Существует, наконец, и радикальный способ лечения: трансплантация органа. При всей проблематичности пересадки печени, такие операции производятся в мире все чаще, и данная методология, безусловно, также будет развиваться. Кроме того, активно ведутся разработки принципиально новых методов лечения, – прежде всего, с применением стволовых клеток, – и в ближайших перспективах можно ожидать существенных перемен ситуации, связанной с этим тяжелым заболеванием.