Гипопитуитаризм. Пангипопитуитаризм

За пределами медицины гипофиз нам известен, в основном, благодаря смелой фантазии русского врача М.А.Булгакова: в «Собачьем сердце» профессор Преображенский, пересадив этот мозговой придаток «милому псу Шарику», в итоге получил «полное очеловечивание» и вызвал к жизни далеко не столь же милого П.П.Шарикова.

Безусловно, литератор имеет право на художественный домысел. Но Михаил Афанасьевич, повторим, был не только литератором, и не случайно именно гипофизу он отвел ключевую роль в своей повести. К моменту написания «Собачьего сердца» уже активно изучалась и прояснялась функция связки «гипофиз-гипоталамус» как главного (по крайней мере, одного из главных) контролирующего центра всей нейроэндокринной системы.

Гипофиз, или питуитарная железа, шишковидная железа, нижний придаток мозга, – был известен уже в античности: он упоминается, в частности, Галеном. Однако истинная биологическая роль и предназначение это небольшого, – с лесной орех, – образования, расположенного в ямке «турецкого седла» клиновидной кости у основания больших полушарий,  веками оставались неизвестными, порождая множество более или менее далеких от реальности гипотез. Лишь к концу ХIХ века исследователи установили связь между дисфункцией гипофиза и рядом ранее непонятных аномалий, – например, акромегалией. В 1914 году Моррис Симмондс (Германия) впервые дал подробное клиническое описание пангипопитуитарного синдрома, развившегося у 46-летней женщины вследствие послеродового сепсиса, который она пережила одиннадцать лет тому назад. Отметим, что для обозначения различных вариантов послеродовой питуитарной дефицитарности в литературе иногда употребляются эпонимические термины «синдром/болезнь Симмондса», «синдром Шиена» (устаревшее написание «синдром Шихана» абсолютно не соответствует английскому произношению имени и фамилии Harold Leeming Sheehan) и др.

Революционные сдвиги в изучении гипофизарно-гипоталамической системы, и особенно в прижизненной диагностике ее нарушений, начались с середины ХХ века – с развитием способов радиоизотопного анализа, затем нейровизуализирующей томографии (КТ, МРТ) и других высокотехнологичных исследовательских методов.

Насколько известно на данный момент, гипофиз секретирует около десятка т.н. «тропных гормонов», которые в присутствии вырабатываемых гипоталамусом рилизинг-факторов (от англ. «to release», – высвобождать) стимулируют деятельность основных периферических эндокринных желез, – надпочечников, щитовидной, половых и т.д. Кроме того, эти мозговые придатки вырабатывают гормон роста соматотропин, антидиуретический вазопрессин и некоторые другие биоактивные регуляторы.

Сегодня известно, что каждый гормон, выделяемый железами внутренней секреции в системный кровоток, выполняет одновременно несколько функций и контролирует несколько процессов, физиологических и психических. В последние десятилетия мы только начинаем осознавать, насколько слепо наша наука увлеклась схематичным делением организма на различные «сферы», «подсистемы» и т.д. – которых в действительности не существует, поскольку живой организм все-таки целостен и не является совокупностью автономных сменных блоков. Из компьютера можно извлечь дисфункционирующее устройство, – скажем, видеокарту, диск-винчестер, пластинку оперативной памяти, – заменив его таким же или более производительным. Организм на это совершенно не рассчитан; при всем уважении к трансплантологии приходится признать, что ее успехи, в сущности, очень скромны, и пока они представляют собой попытку обмануть природу ценой варварского оглушения иммунитета. Однако, продолжая ту же электронно-механистическую аналогию, попробуем вообразить себе компьютер, подключенный к сети питания (у нас это ЖКТ, органы дыхания и кровообращения) и имеющий все необходимые компоненты (включая центральный процессор – головной мозг), но уже не контролируемый «слетевшей», работающей неправильно или не работающей вовсе операционной системой.

В грубом приближении, эндокринная система – это наша OS Windows. Глубокий дефицит или отсутствие питуитарных (а за ними и всех ассоциированных) гормонов означает отсутствие «исполнительной власти на местах». Упомянутый выше синдром Симмондса в классической форме представляет собой тяжелейшую, несовместимую с жизнью кахексию (тотальное истощение), которая сопровождается стремительным старением, атрофией, дегенерацией всех тканей и угасанием всех функций.

Пангипопитуитаризмом называют клинически значимый дефицит гипофизарных гормонов (всех или большинства, от древнегреч. «пан-» – все, всё, полностью). Поскольку это состояние является для организма катастрофическим, но может развиться в силу ряда преходящих либо перманентных причин (см. ниже), природой предусмотрен многократный запас прочности для шишковидной железы: клиническая картина пангипопитуитаризма развивается при сокращении числа функционирующих клеток аденогипофиза (передней, эндокринной доли придатка) до 5-10% от нормального количества. Соответственно, под гипопитуитаризмом (без приставки «пан-») подразумевают снижение секреции одного или нескольких гипофизарных гормонов, не достигающее тотальных масштабов.

К настоящему времени в отношении гипопитуитаризма проведено очень мало «больших» медико-статистических исследований распространенности (доля больных в общей популяции) и заболеваемости (число ежегодно регистрируемых новых случаев); глобальные скрининги не предпринимались вообще. Поэтому эпидемиологические оценки едва ли можно считать полными и точными. Сообщается, что число пациентов в пересчете к популяции составляет 45-50 чел на 100 000 населения, при частоте заболеваемости около 4 новых случаев в год на те же сто тысяч. Среди заболевающих преобладают женщины молодого и зрелого возраста, чему есть свои причины.

Согласно публикациям в авторитетных медицинских журналах мира («Ланцет», «Журнал Американской медицинской ассоциации» и др.), при учете больных со слабовыраженной или неспецифической симптоматикой гипопитуитаризма, развивающейся с высокой вероятностью после черепно-мозговых травм, геморрагических инсультов, курсов лучевой терапии, – оценку заболеваемости, скорее всего, пришлось бы поднять с 4 примерно до 30 случаев в год на 100 000 населения.

Основные причины гипопитуитаризма включают следующее:

• опухоли (наиболее часто встречается сдавление ткани гипофиза растущей аденомой);
• инфекционно-воспалительные процессы;
• ишемия вследствие нарушений мозгового кровообращения (в том числе во время беременности или при массивной кровопотере при сложных родах, – чем и объясняется преобладание женщин среди заболевающих);
• радиация (в особенности страдает секреция гормона роста и половых гормонов);
• черепно-мозговые травмы;
• нейрохирургические вмешательства;
• укусы некоторых змей.

Помимо приобретенных форм, встречается врожденный гипопитуитаризм, обусловленный недостаточным развитием или гипофункцией железы в силу генетических мутаций, наличия того или иного наследственного синдрома или вредоносных воздействий на внутриутробном этапе.

Очевидно, что клиника (пан)гипопитуитаризма должна быть чрезвычайно разнообразной. В частности, дефицит гонадотропных гормонов приводит к постепенной утрате вторичных половых признаков, снижению полового влечения, эректильной дисфункции у мужчин, аменорее и отсутствию молока после родов у женщин.

Больные теряют в весе, обнаруживают признаки мышечной атрофии и сокращение объема внутренних органов. Нарушается трофика кожи и костей, прогрессирует остеопороз (истончение и хрупкость костных структур), редеют волосы, конечности зачастую приобретают цианотичный оттенок, быстро разрушаются зубы.

Типичной является астения, слабость, гипотония, нарушения зрительных функций, головные боли.

Синдром вторичного гипокортицизма проявляется резким снижением иммунитета, выраженными нарушениями деятельности ЖКТ, склонностью к развитию гипогликемии. Как правило, эндокринная недостаточность сопровождается умеренной или тяжелой неврологической патологией, преждевременным увяданием и старением организма.

Если гипопитуитаризм манифестирует в раннем детском возрасте, то в силу дефицита соматотропина, гонадотропина и гормонов щитовидной железы наблюдаются задержки психофизического развития по типу т.н. гипофизарной карликовости.

Со стороны центральной нервной системы типичными осложнениями выступают астено-депрессивные расстройства, эмоциональная неустойчивость.

В большинстве случаев симптоматика развивается достаточно медленно и постепенно, однако известны также случаи стремительного развития и злокачественного протекания с летальным исходом. Возможно также внезапное развитие коллапса или гипофизарной комы.

Диагноз устанавливается путем сопоставления анамнестических, лабораторных и инструментальных данных, а также, при необходимости, консультаций с профильными специалистами (офтальмолог, психоневролог и т.д.). Обязательно назначается батарея анализов крови, прежде всего для определения уровня гормонов. Из визуализирующих методов наибольшее значение имеют МРТ и ПЭТ, а также рентген.

Лечение пангипопитуитаризма включает три основные направления. Прежде всего, принимают меры к поиску и устранению первопричины гормональной недостаточности, – например, удаляют опухоль. Затем назначается заместительная терапия соответствующими гормонами (по результатам лабораторной диагностики) и проводится лечение успевших развиться осложнений и реперкуссий (рефлекторных нарушений в функционировании внутренних органов и тканей).