Варикоцеле

Варикоцеле – распространенное заболевание мужской репродуктивной системы, один из вариантов варикозного расширения вен, при котором патологические изменения обнаруживаются в лозовидном венозном сплетении яичка (plexus pampiniformis). Отметим, что в популяризаторских источниках и интернет-ресурсах имеет место терминологическая путаница; сплошь и рядом встречаются формулировки такого, например, типа: «варикоцеле – расширение гроздьевидного (лозовидного) сплетения вен семенного канатика». На самом деле речь идет о гроздьевидном, узлоподобном расширении вен лозовидного сплетения отводящих кровеносных сосудов.

Варикоцеле может носить первичный (врожденный) или вторичный (приобретенный) характер. В подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно или малосимптомно, однако является одним из значимых патогенетических факторов мужской инфертильности (см. «Бесплодие мужское»); кроме того, вторичное варикоцеле зачастую служит одним из ранних симптомов начавшегося опухолевого процесса в почках, что обусловлено особенностями анатомического строения системы кровоснабжения и кровеотведения в органах данной зоны. Упомянутыми особенностями обусловлена также преимущественно левосторонняя локализация (от 80% до 98% в разных источниках); оставшаяся незначительная доля примерно поровну распределяется между право- и двусторонним варикоцеле.

В различных эпидемиологических исследованиях (различных по региону проведения, возрастному составу выборок, постановке задачи, применяемым диагностическим критериям и т.д.) распространенность варикоцеле оценивается по-разному, – с разбросом от 2,5% до 35%. У мальчиков дошкольного возраста и пожилых мужчин встречается редко. Возрастная категория, где чаще всего устанавливается первичный диагноз, охватывает мужчин от 15 до 25 лет, причем тому есть вполне рациональная причина: это возраст медосмотров и призывных освидетельствований, в ходе которых бессимптомное варикоцеле зачастую оказывается случайной находкой.

По оценкам ВОЗ, частота встречаемости в общей взрослой мужской популяции составляет 15-20%. Однако среди лиц, обследуемых с подозрением на мужское бесплодие, этот показатель возрастает до 40%, а среди мужчин с установленной приобретенной инфертильностью, обусловленной теми или иными причинами, варикоцеле как дополнительное осложнение или, возможно, как патогенетический ко-фактор обнаруживается уже в 80% случаев.

Патогенетические механизмы, приводящие к изменениям морфологии и биофизики венозных стенок, являются общими для всех варикозов: см., например, «Варикозное расширение вен нижних конечностей», «Геморрой», «Варикозное расширение вен пищевода», «Варикозное расширение вен желудка».

Вместе с тем, причины и факторы риска развития варикоцеле остаются дискутабельными. К наиболее значимым из таких детерминант относят врожденную слабость кремастера (мышцы, рефлекторно поднимающей яичко в определенных ситуациях), функциональную недостаточность венозных клапанов, аномалии строения кровеотводящей системы, венозный рефлюкс и любые другие условия, затрудняющие венозный отток и ведущие к застою. Вообще, вероятность варикоцеле резко возрастает при хронически повышенном давлении в брюшной полости и малом тазу. Основными и дополнительными факторами риска считаются:

• тенденция к запорам;
• постоянные физические нагрузки и перегрузки, особенно связанные с поднятием тяжестей (свыше 75% пациентов заняты физическим трудом);
• расширение пахового канала;
• травмы мошонки;
• частая и длительная езда на велосипеде;
• продолжительное пребывание в положении стоя;
• частая мастурбация, особенно в период подростковой гиперсексуальности;
• некоторые периферические нейропатии;
• урогенитальные инфекции, специфические (особенно гонорея) и неспецифические;
• высокое давление в левой почечной вене, независимо от причин.

Существует множество классификаций варикоцеле, которые построены на разных критериях и применяются в разных областях медицины. Как правило, выделяют три степени выраженности: от первой, – бессимптомной и визуально неразличимой, выявляемой только при целенаправленной инструментальной диагностике, – до третьей, которая сопровождается заметными и легко пальпируемыми гроздьеобразными выпячиваниями на яичке, выраженной асимметрией и болевым синдромом.

Боли возникают, учащаются и усугубляются по мере нарастания патологических изменений. Многие пациенты жалуются на дискомфорт при ходьбе, диспареунию (см. «Аноргазмия. Диспареуния. Дисгармония »), жжение, постепенную хронизацию болевого синдрома.

Наиболее частым осложнением варикоцеле считают нарушения сперматогенеза и, как следствие, инфертильность. Кроме того, варикоцеле выступает фактором риска в отношении простатита и ряда других андроурологических заболеваний. В редких случаях происходит прорыв венозного узла с образованием гематомы в яичке.

Как показано выше, чаще всего варикоцеле протекает мало- или бессимптомно, оказываясь случайной находкой при профилактическом медосмотре. Внешнего осмотра, пальпации, пробы Вальсальвы (натуживание при форсированном выдохе с закрытым носом и ртом) опытному специалисту вполне достаточно для уверенной постановки диагноза. Вместе с тем, необходимо обязательно дифференцировать врожденное, первичное варикоцеле с симптоматическим, вторичным по отношению к какому-либо более серьезному (например, онкологическому) заболеванию. Назначают общеклинические и специальные (по показаниям) лабораторные анализы, визуализирующие диагностические исследования – УЗИ (в т.ч. в режиме допплерографии), КТ или МРТ, рентген-контрастную флебографию в той или иной модификации, а также, в зависимости от ситуации, флеботонометрию, нефросцинтиграфию и другие диагностические процедуры. Для оценки фертильности необходима спермограмма и/или консультация репродуктолога.

На сегодняшний день разработано свыше ста методик хирургического устранения варикоцеле, в основе которых лежат классические операции Иваниссевича, Мармара, Паломо, Кондакова и др. Производится лигирование и иссечение пораженных сосудов, применяется эмболизация, склеротерапия, внутрисосудистая электрокоагуляция, формирование анастамозов (альтернативных контуров венозного оттока); вмешательство может осуществляться с открытым, лапароскопическим, эндоскопическим доступом. Иными словами, сегодня есть возможность подходить к каждому случаю строго индивидуально, выбирая оптимальные пути решения проблемы; соответственно, эффективность хирургического лечения очень высока.

Обязательно проводится лечение основного и фоновых заболеваний, если таковые выявлены в ходе обследования.

Консервативные методы, а также исключение устранимых факторов риска (см. выше) носят преимущественно вспомогательный характер, особого профилактического значения не имеют и применяются, в основном, на этапах предоперационной подготовки либо послеоперационной реабилитации. Другое дело, что вопрос о хирургической коррекции ставится, как правило, лишь на 2-3 стадии, с прогрессированием симптоматики и при угрозе бесплодия. В случаях слабо выраженного стабильного варикоцеле, как правило, ограничиваются тактикой динамического наблюдения.