Гонорея

Терминологическая справка

Слово «гонорея» в переводе с древнегреческого означает истечение семени (подразумевается истечение аномальное, болезненное), хотя внешне слизисто-гнойный экссудат из мочеполовых путей, типичный для этого заболевания, лишь отдаленно напоминает семенную жидкость. В нозологический лексикон диагноз «гонорея» ввел один из отцов медицины, римлянин Гален, в 130 году до н.э.

Интересно отметить, что вульгарно-просторечному и постепенно уходящему из русского языка синониму «триппер» многие приписывают английское происхождение – от «trip» и «tripper» (соотв., «путешествие» и «гуляка», «танцор», «турист» и т.п.). Действительно, «tripper» в английском языке имеет многие десятки контекстно-зависимых значений, в том числе коллоквиальных, сленговых и откровенно брутальных. Но в дермато-венерологическом смысле это слово не употребляется никогда; для обозначения гонореи, сифилиса и других ИППП в английском используется словечко «clap», – также многозначное, но в данном случае производимое от названия средневекового парижского квартала красных фонарей Les Clapiers («Кроличьи норы»).

«Триппер» же имеет не английские, а диалектно-германские этимологические корни – это прямая калька со слова «tripper», которое, в свою очередь, происходит от «tropfen» или, точнее, от искаженного нижненемецкого «trippen», т.е. «капать», чему в английском языке соответствует не «trip», а «drip» (скажем, «dripping day» – это дождливый, моросящий день, «dripping eyes» – слезящиеся глаза, и т.п.). Однако даже «dripper» в английском означает вовсе не гонорею; это всего лишь капельный водовыпуск или, если обратиться к профессиональному горнорудному жаргону, – малоприбыльная шахта, приносящая доход «по капле».

Историческая справка

Отдельные симптомы гонореи упоминаются уже в древнейших медицинских источниках, в Библии, в летописных хрониках о походах крестоносцев, в средневековых королевских декретах. В ХVIII-ХIХ вв велись ожесточенные споры о том, являются ли сифилис и гонорея одной и той же болезнью, протекающей в разных формах, или же это два разных заболевания. Аргументы добывались порой сомнительными, мягко говоря, методами: например, во Франции опыты по заражению ИППП проводились на «безумцах» и приговоренных к смерти преступниках, а британский хирург Джон Хантер, в 1767 году якобы прививший гнойный экссудат пациента себе самому, по другим источникам поступил куда менее благородно и заразил препаратом другого человека. Однако «казус Хантера» остался в истории медицины даже не поэтому, а в связи с тем, что результаты его опыта окончательно запутали спор, направив по неверному пути: лишь через какое-то время выяснилось, что донор патогенного биоматериала страдал, как сказали бы мы сегодня, полимикробной инфекцией, т.е. сифилисом и гонореей одновременно, вследствие чего у инфицированного реципиента развились клинические признаки обоих заболеваний.

Возбудитель гонореи был впервые изолирован и визуализирован в 1878 году видным немецким микробиологом и венерологом Альбертом Людвигом Сигизмундом Нейссером (см. также материал «Реакция Вассермана»), – и позднее назван в его честь: Neisseria gonorrhoeae. Через несколько лет после открытия Нейссера другим исследователям удалось получить рост патогена на искусственных питательных средах, затем была экспериментально доказана роль N. gonorrhoeae как единственного возбудителя гонореи.

На разных исторических этапах в качестве «лекарства от гонореи» применяли препараты ртути, серебра, золота, фосфора, серы, целебных и ядовитых растений, известковых губок и т.п. Этот драматический поиск завершился в первой половине ХХ века с открытием антибиотиков.

Однако в настоящее время глобальный кризис лекарственной резистентности (см.ниже) вынуждает возобновить исследования в данном направлении: Нейссерия гонорейная, как и многие другие опасные патогены, научилась защищаться; напротив, Человек разумный рискует вновь остаться беззащитным.

Причины

N. gonorrhoeae, или гонококк, представляет собой шарообразную бактерию сложного двойного, диплококкового строения (по типу сросшихся бобов или кофейных зерен). Это облигатный аэроб, которому для существования необходим свободный молекулярный кислород; и еще это – антропонозный патоген, который вызывает заболевание только у человека (опасны два вида из более чем двадцати известных). Передается при сексуальном контакте, независимо от практикуемой коитальной техники (вагинальный, оральный, анальный секс); также передается плоду от зараженной матери во время родов. Трансмиссия контактно-бытовым путем редка, маловероятна и может произойти при значительном иммунодефиците.

Гонококк отличается высокой контагиозностью и вирулентностью (соотв., высокой способностью инфицировать новых носителей и, проникнув в организм, вызывать у них заболевание). Во внешней среде он неустойчив, – в частности, колония полностью погибает при сухом нагревании до 40-45°С, – однако в организме хозяина эта бактерия может выживать и активно размножаться даже внутри поглотившего ее фагоцита или, скажем, паразита-хищника из рода простейших, возбудителя трихомониаза, где гонококк оказывается недоступен воздействию антибактериальных средств. Эта способность обусловливает, во-первых, частое присутствие гонококка в составе комбинированных и полимикробных инфекций (что и наблюдалось в эксперименте Хантера); во-вторых, приводит к трансформации адекватно пролеченной, казалось бы, гонореи в атипичные «постгонорейные» формы, т.е. к хронизации процесса и превращению острой инфекции в тлеющую внутриклеточную.

Кроме того, еще в эпоху триумфального применения пенициллиновых антибиотиков первого поколения гонококк обнаружил способность вырабатывать лекарственную нечувствительность, а потом и закреплять ее на генетическом уровне.

Инкубационный период в типичных случаях составляет 3-7 дней. Естественный иммунитет у переболевших не вырабатывается.

Эпидемиологическая справка

Ежегодно регистрируется около 90 миллионов новых случаев гонореи; из них свыше 3000 результируют летальным исходом. Лекарственно-резистентные штаммы зарегистрированы уже в 97% стран, ситуация усугубляется с пугающей скоростью, и с 2017 года ВОЗ выпускает тревожные пресс-релизы с призывами к разработке новых средств лечения и профилактики – в целях предотвращения эпидемии или пандемии, каковая перспектива становится все более вероятной. Об эпидемической вспышке в Европе, где около половины заболевающих составляют лица гомосексуальной ориентации, Лахта Клиника сообщала весной 2019 года в своей новостной ленте.

На сегодняшний день гонорея является второй по распространенности ИППП после хламидиоза (по другим данным, лидируют хламидиоз и трихомониаз, а гонорея занимает третье место).

В интегральном показателе DALY, отражающем связанное с болезнями экономическое бремя, наихудшая ситуация по гонорее наблюдается в Африке, Индии, Южной и Центральной Америке.

В России после некоторого спада, имевшего место в 2016 году, регистрируется существенный рост заболеваемости гонореей, особенно в возрастных категориях старше 30 лет.

Симптоматика

Гонококк при внедрении в организм вызывает активный инфекционно-воспалительный процесс. В зависимости от того, через какие «ворота» проник патоген, развивается клиника острого уретрита, ангины, проктита, конъюнктивита. При первичном поражении урогенитальной системы характерны капельные слизисто-гнойные выделения из мочевых путей (что и послужило основанием для названий «триппер», «французский насморк» и т.п.), а также болевые и жгуче-зудящие ощущения в уретре, которые на фоне учащения позывов делают мучительным каждый акт мочеиспускания. Нелеченная гонорея быстро распространяется на внутренние половые органы и их придатки, поражая также мочевой пузырь, мочеточники, почки, суставы, органы зрения, кожу, лимфатическую систему, мышцы, сердце, мозговые оболочки. В наиболее тяжелых случаях развивается диссеминированная гонорейная инфекция, очень редко – сепсис, гонококковая септицемия.

Частыми последствиями хронической гонореи выступают спаечная болезнь, внематочная беременность у женщин, дегенеративно-дистрофические процессы в урогенитальной системе у мужчин.

Гонорея является одним из главных этиопатогенетических факторов бесплодия.

Примерно у каждого десятого инфицированного мужчины и у половины инфицированных женщин гонорея протекает бессимптомно, в форме пассивного, но  контагиозного носительства.

Диагностика

Предварительный диагноз дерматовенеролог устанавливает клинически. Решающей информативностью обладают лабораторные исследования – бакпосев, серологический анализ, полимеразная цепная реакция (ПЦР).

В запущенных и/или осложненных случаях требуются консультации соответствующих профильных специалистов, которые назначают релевантные диагностические процедуры.

Лечение

Как и при любой другой бактериальной инфекции, методом выбора при лечении гонореи является назначение антибиотиков в эффективных дозах на фоне общеукрепляющей, иммуностимулирующей и иммуномодулирующей терапии.

Осложнения, если они в принципе обратимы, лечатся в зависимости от локализации, характера, выраженности и других индивидуальных факторов, которые диагностируются и уточняются в ходе обследования.

Как и при любых других инфекциях, распространяемых половым путем, борьба с гонореей чрезвычайно осложняется тремя проблемами, которые можно образно назвать трехглавым драконом: а) самолечение, б) лекарственная резистентность и в) необходимость выявления и лечения всех лиц, с которыми заболевший имел сексуальные контакты за последние два месяца.

О лекарственной резистентности следует сказать отдельно: на всех уровнях сегодня признается существование и быстрая эскалация глобального кризиса, заключающегося в утрате патогенными микроорганизмами, – гонококками в том числе, – былой уязвимости к антибактериальным препаратам. Количество лекарственно-резистентных штаммов N. gonorrhoeae постоянно растет. Еще с 1940-х годов отмечалось, что гонококк способен вырабатывать (и в размножении горизонтально передавать соответствующий механизм последующим генерациям) защиту от сульфаниламидов, антибиотиков пенициллинового ряда, затем от тетрациклина и т.д., – что требовало применения все более высоких доз. Начиная с 2017 года, после опубликования вышеупомянутых рекомендаций ВОЗ, стандартом лечения гонореи стало назначение ударной дозы цефтриаксона, мощного универсального антибиотика третьего поколения из группы цефалоспоринов, в сочетании с атипичным полусинтетиком-макролидом азитромицином (у нас он более известен под коммерческим названием Сумамед). На тот момент мало кто всерьез воспринимал предупреждения специалистов: братцы, это наш последний рубеж антибактериальной обороны.

А это и в самом деле был последний рубеж. Пал он очень быстро и как-то буднично. Сначала в Японии, затем еще в нескольких странах были обнаружены штаммы гонококка, успевшие выработать резистентность как к макролидам, так и к цефалоспоринам. Иными словами, в ХХI веке мы снова сталкиваемся с неизлечимой гонореей (вернее, она-то излечима, просто лекарства у нас кончились), которая имеет все шансы обрести масштаб пандемии. Конечно, остается надежда на внезапное, резкое и повсеместное вразумление (обязательно повсеместное, потому что в современных условиях бессмысленно превращать одну страну или даже целый континент в стерильную операционную, если вокруг ничего не меняется), – словом, надежда на всплеск сознательности и ответственности у всего сексуально активного населения; на стопроцентное соблюдение давно и всем известных принципов безопасного секса; на реализацию всех проверенных временем мер профилактики и борьбы с распространением ИППП. Что касается другой безумной надежды, – на то, что «все плохие, распущенные и грешные вымрут, а скромные, верные и праведные останутся», – то и она в истории человечества не оправдалась еще ни разу, – ни в эпоху средневековой охоты на ведьм, ни в отношении лепры, затем сифилиса, СПИДа, гепатитов… и нет никаких оснований полагать, что эта «надежда» вдруг оправдается в отношении гонореи. Мы все очень разные, это да, но спрятаться на Земле уже негде, а убежать пока некуда.

Более реалистичным выглядит тот пассивно-оборонительный подход, который буквально навязывается ситуацией и который до сих пор худо-бедно успевал обеспечить защиту: предпринять очередной шаг в «гонке вооружений», т.е. срочно разработать антибиотики нового поколения и/или создать вакцины, формирующие хотя бы временный, но приемлемый иммунитет. Такие разработки действительно ведутся. В частности, совсем недавно мы рассказывали о многообещающем проекте канадских микробиологов,  – но даже до клинических испытаний там еще очень далеко, не говоря уж о внедрении в практику. И вроде бы уже существует менингококковая вакцина, в силу гомологического подобия защищающая заодно и от гонореи, – однако эффективность этой вакцины пока не превышает 30%.

Похоже, специалистам следует поторопиться. 

А нам – хотя бы не закрывать глаза на то, что происходит вокруг, и быть хоть немного осторожней в отношении собственного (да разве только собственного?!) здоровья.