Поликистоз яичников

Яичники – парный орган женской репродуктивной системы (яичники расположены по обе стороны от матки и значительно уступают ей в размерах), который выполняет двоякую функцию. Во-первых, это резервуар, контейнер и инкубатор фолликулов – ежемесячно созревающих для оплодотворения ооцитов-яйцеклеток, которые в норме регулярно, с известной цикличностью, доставляются по фаллопиевым трубам в матку. Во-вторых, яичники – это гонады, биологический аналог мужских яичек, т.е. половые эндокринные железы, вырабатывающие специфический для женского организма комплекс половых гормонов (подр. см. материал «Эндокринная система. Норма и патология»).

Очевидно, что любая аномалия или патология в подобного рода многофункциональных органах должна проявляться разнообразной и широко варьирующей симптоматикой. Поликистоз яичников, – наличие множественных замкнутых полостей, – одна из таких аномалий, которая в литературе и определяется, и интерпретируется по-разному (в зависимости от контекста, тематики и предназначения источника). Существует немало синонимов этого состояния, – синдром Штейна-Левенталя, склерополикистоз, гипертекоз и др., – наиболее корректным из которых в настоящее время считается термин «синдром поликистозных яичников», или СПКЯ (иногда употребляют аббревиатуру СПЯ). В некоторых случаях поликистоз – это лишь констатация анатомических особенностей, обнаруженных при визуализирующей диагностике женских внутренних половых органов (чаще всего на УЗИ), или же обозначение непатологического транзиторного состояния яичников. Однако в более широком смысле СПКЯ понимается именно как клинический синдром, т.е. как устойчивая, целостная совокупность нейроэндокринных нарушений, обладающая собственной внутренней логикой, собственными закономерностями клиники и динамики – независимо от того, какими причинами вызвано образование кист.

Первые упоминания симптомов, которые сегодня были бы квалифицированы как признаки СПКЯ, опубликованы в ХVIII веке в Италии. Затем появляются описания патоморфологических изменений в поликистозных яичниках (1844). Подробное, аргументированное и всестороннее синдромологическое описание на современном этапе выполнено Ирвином Ф. Штейном-старшим и Майклом Л. Левенталем, американскими гинекологами (их совместная публикация 1935 года называлась «Аменорея, ассоциированная с поликистозными яичниками»), в честь которых и было предложено устоявшееся ныне эпонимическое название «синдром Штейна-Левенталя».

При ультрасонографической диагностике признаки поликистоза яичников (что выглядит как увеличение органа в размерах за счет аномально большого числа созревающих ооцитов) обнаруживаются более чем у половины женщин детородного возраста, однако клинически значимой симптоматикой это сопровождаются лишь в каждом пятом случае, а характер четко очерченного и сформированного патологического синдрома обретает, по разным оценкам, у 2-10% пациенток. Так, согласно данным Всемирной организации здравоохранения за 2010 год, на земном шаре СПКЯ страдают около 116 миллионов, или 3,5% женщин. До 70% случаев оказываются первичной, ранее не диагностированной находкой. Вместе с тем, синдром поликистозных яичников относится к наиболее распространенным причинам внепланового обращения к гинекологу, и в ряде стран является лидирующей причиной женской инфертильности (бесплодия).

На сегодняшний день этиопатогенез СПКЯ до конца не прояснен. Достоверно установлена роль наследственных факторов, однако эта роль не абсолютна: примерно в пятой части случаев никаких генетических влияний в анамнезе выявить не удается. Синдром поликистозных яичников большинством источников рассматривается как полиэтиологическое заболевание или состояние (о полиэтиологичности см., напр., «Рассеянный склероз»), как сложный гормональный дисбаланс, как следствие накопления незрелых яйцеклеток при аменорее или, наоборот, как причину отсутствия менструаций. Выделяют множество статистически значимых факторов риска СПКЯ, в частности: вредоносные воздействия на этапе внутриутробного развития, тяжело и с осложнениями протекавшие детские инфекции, хронические воспалительные процессы в репродуктивных органах, черепно-мозговые травмы и нейроинфекции, особенно с вовлечением гипофизарно-гипоталамической системы, психоэмоциональные перегрузки и перманентные напряжения, гормональная контрацепция и  мн. др.

Как отмечено выше, возможные клинические проявления СПКЯ очень разнообразны – от полной бессимптомности до сложных полиморфных симптомокомплексов. Общепринятый на данный момент Роттердамский диагностический протокол включает три основных критерия: а) патологически высокая активность или чрезмерная секреция мужских половых гормонов, б) редкость, скудность или полное отсутствие менструаций и в) признаки поликистоза при визуализирующем исследовании яичников.

Присутствие любых двух признаков указывает на СПКЯ. Легко подсчитать, что возможны три различные комбинации, а именно «аб», «ав» и «бв»; четвертым вариантом служит т.н. классический вариант, при котором имеют место все признаки одновременно.

На клиническом уровне это проявляется такими симптомами, как ожирение или, реже, дефицит массы тела, олиго- или аменорея, альгодисменорея, вирилизация (появление морфологических признаков, присущих противоположному полу), акантокератодермия (возникновение огрубевших и ороговевших темных участков кожи на шее, в подмышечных впадинах, складках и т.д.); акне, разнообразные эмоциональные нарушения (тревожность, беспокойство, неустойчивость, депрессия и т.д.), диссомния (нарушения сна); себорея, гирсутизм и/или облысение по мужскому типу, стрии (растяжки на коже), стойкий болевой синдром с локализацией в нижней части живота, гиперсекреция сальных и потовых желез, изменение запаха пота и другие феномены, характерные для эндокринопатий (гормональных расстройств).

Следует повторить и подчеркнуть, что поликистоз яичников, в том числе мало- или бессимптомный, является одной из наиболее распространенных причин женского бесплодия. Однако даже в случае наступления беременности при СПКЯ резко повышается риск тяжелых осложнений, – таких, как преэклампсия, спонтанное прерывание гестации, диабет беременных, нарушения мозгового кровообращения, преждевременные роды, перинатальная смерть плода и т.п. Кроме того, уровня 20-25% достигает вероятность малигнизации (озлокачествления).

Подлинно этиопатогенетической схемы лечения, позволяющей радикально устранять причину СПКЯ, на сегодняшний день нет, – и она не появится до тех пор, пока не будут достаточно полно прояснены триггеры (пусковые факторы), механизмы развития и закономерности динамики поликистоза. Поэтому терапевтическая схема для каждого конкретного случая подбирается в строго индивидуальном порядке, исходя из имеющихся анамнестических, клинических, диагностических данных. Первоочередными мерами могут оказаться нормализация массы тела, коррекция нарушенного обмена веществ и типичной для СПКЯ инсулинорезистентности, восстановление нормального баланса мужских и женских половых гормонов, стимуляция овуляторных процессов, устранение дерматологических симптомов и признаков вирилизации.

Однако зачастую комплексная консервативная терапия оказывается недостаточно эффективной, и тогда рассматривается вопрос о хирургическом лечении. Абсолютным приоритетом выступают современные высокотехнологичные малоинвазивные методы. В постоперационном периоде особое внимание всегда уделяется профилактике рецидивов, контролю онкориска, нормализации гормонального фона.