Фатальная семейная бессонница

Редчайший диагноз «фатальная семейная бессонница» до недавних пор был в деталях известен лишь очень немногим узким специалистам. Однако в последние десятилетия он стал объектом научного интереса, обсуждения и изучения, причем в совершенно определенном контексте, – о чем будет сказано ниже. На эту закономерную актуализацию чутко откликнулся псевдонаучно-популярный сегмент интернета, сразу же запестревший заголовками вроде «Только что открыта новая ужасная болезнь» или «Смерть без сна – миф или реальность?».

Оставим подобные формулировки на совести копирайтеров (ни один человек, хотя бы заглянувший в учебник медицинской этики и деонтологии, до такого не додумался бы) и попробуем внести необходимую ясность в вопрос об этом тяжелом нейродегенеративном заболевании, по возможности лишив его ореола сенсационности, загадочности и чуть ли не «популярности». Последнее уже дает свои плоды, порой весьма своеобразные: буквально два дня назад автор данного материала консультировал пациентку с сенесто-ипохондрическим синдромом, которая, вычитав на каком-то форуме оживленное обсуждение фатальной бессонницы, тут же поставила себе еще и этот диагноз (все остальные к тому времени уже были поставлены) и в подтверждение отправилась делать дорогостоящий генетический анализ; отрицательному результату, разумеется, не поверила.

Фатальная семейная бессонница – не «новая» и, тем более, не «только что открытая» болезнь. В русскоязычную страничку Википедии вкралась либо ошибка, либо (хочется верить) опечатка: там указывается, что первый известный случай описан итальянским врачом в 1979 году. Это действительно произошло в Италии, в Венеции, но впервые смерть именно от инсомнии (лат. «полное отсутствие сна») была документирована двумя столетиями раньше, в 1765 году. По другим источникам, эта дата соответствует, – да и то предположительно, – году рождения пациента по имени Джакомо, страдавшего фатальной инсомнией и скончавшегося в 1836 году. Так или иначе, сам факт существования фатальной инсомнии признан медициной более двухсот лет назад. Другое дело, что официально учитываемая нозологическая единица, формулируемая как «Фатальная семейная инсомния», введена лишь в 1986 году.

В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10, вступила в силу в 1995-1999 годах) этот диагноз был отнесен к рубрике атипичных вирусных инфекций и подразумевался пунктом «неуточненные». В новой МКБ-11, которая вот-вот будет принята членами ВОЗ как главный нозологический классификатор мира, фатальная семейная бессонница обозначена уже в явной форме и отнесена к той рубрике, где она и должна быть по своей этиопатогенетической сути – к группе генетических прионных болезней нервной системы.

Это не вирусная инфекция. Фатальная семейная бессонница представляет собой разновидность спонгиоформной (губчатой) энцефалопатии, вызываемой прионом.

Об истории открытия и патогенных свойствах белков-прионов более подробно говорится в информационно-справочных материалах на сайте Лахта Клиники: «Прионные болезни» и «Болезнь Крейцфельдта-Якоба». Вкратце, прион – это протеин PrP, для организма млекопитающих нормальный и присутствующий, в частности, в клеточных мембранах (функции его изучены недостаточно полно). В силу наследуемого генетического сбоя или спонтанной мутации гена, кодирующего этот белок, искажается конформация, т.е. способ компактной пространственной свертки, «упаковки» атомов в белковой молекуле. Вместо обычного PrPC синтезируется гомологичный протеин PrPSc, – прион, – который вместе с аномальной структурой приобретает чрезвычайную стойкость к химическим и физическим воздействиям (дезинфицирующим, стерилизующим и т.д.), а также уникальную способность к самовоспроизведению, присущую, как считалось ранее, исключительно живой материи. Помимо этой способности, обязательными и необходимыми свойствами белковой жизни микробиология полагает клеточное строение (вирусы не являются клеткой), наличие протеиновой оболочки (у вироидов, в отличие от вирусов, нет белкового капсида) и, главное, использование нуклеиновых кислот в качестве носителя генетической информации, т.е. алгоритма, по которому будет осуществляться точная репликация клеток или макроорганизма в целом. Даже мельчайший из известных инфекционных агентов, – субвирусная частица, вироид, – представляет собой саморазмножающуюся молекулу рибонуклеиновой кислоты (РНК), паразитирующую в клетке организма-хозяина. Молекула же прионного белка не обладает ни клеточным строением, ни оболочкой, ни нуклеиновым радикалом в составе. И тем не менее, в случае контакта с прионом нормальный белок превращается в точную копию аномального, обладающую той же конформационной структурой и теми же агрессивными свойствами, что и прион. Пораженный участок с экспоненциальной скоростью утрачивает природное строение и функциональную состоятельность, процесс по типу цепной реакции распространяется на смежные объемы, поглощая содержащийся в них PrPС и трансформируя его во все новые и новые молекулы PrPSc. На цитологическом уровне это приводит к массовой гибели клеток, на гистологическом – к злокачественному, т.е. быстрому и необратимому, перерождению высокоорганизованной нервной ткани в пористую губкообразную субстанцию с лакунами на месте погибших клеток, волокнистыми отложениями прионного белка (амилоидными фибриллами) и глиозом, т.е. разрастанием нейроглии (каркасной, вспомогательной ткани органов нервной системы); на уровне клиническом – развиваются тяжелые, неотвратимо прогрессирующие психоневрологические синдромы, в конечном счете несовместимые с жизнью и результирующие летальным исходом.

Фатальная инсомния, таким образом, представляет собой разновидность прионной спонгиоформной энцефалопатии (впрочем, как раз губчатость пораженных мозговых тканей наблюдается здесь гораздо реже, чем при прочих прионных болезнях). Специфика обусловлена преимущественной локализацией нейродегенеративного процесса в таламусе. Этот отдел центральной нервной системы, один из самых древних в эволюционном аспекте, выполняет ряд важнейших функций; кроме прочего, таламус отвечает за регуляцию циркадных ритмов (сон-бодрствование) и обеспечивает возможность сна как таковую, периодически приглушая сознание для отдыха, переработки накопившейся информации и восстановления мозговых нервно-психических ресурсов. Поскольку эта возможность относится к жизненно необходимым, ее выпадение неизбежно ведет к истощению и смерти.

Фатальная инсомния – очень редкое заболевание. К началу ХХI века на земном шаре было известно лишь 40 семей, несших или несущих данную генетическую аномалию. География мест проживания этих родов не позволяет считать болезнь эндемичной, связанной с конкретным регионом: семейная бессонница зарегистрирована в Европе, США, Японии, Австралии; один случай – у жившего в Нидерландах выходца из Африки (Египет).

Клиническая картина развивается в несколько этапов. Поначалу больные жалуются на стойкую бессонницу, безуспешно пытаясь компенсировать ее дневной дремотой или устранить с помощью доступных седативных средств. По мере истощения нарастает эмоциональная неустойчивость, все заметней снижается умственная и физическая работоспособность, прогрессируют нарушения памяти, внимания, речи, вегетативной регуляции, мышечного тонуса (появляются миоклонические судороги), координации движений, пространственной ориентации. На поздних стадиях обнаруживаются признаки глубокого нейроэндокринного дисбаланса; истощенная ЦНС начинает продуцировать галлюцинаторные, иллюзорные, тревожно-панические и иные психотические симптомы, больной теряет в весе, становится дементным, беспомощным, апатичным. Сон отсутствует полностью, и через несколько месяцев наступает смерть.

Продолжительность жизни после манифестации первых симптомов (почти всегда это собственно бессонница) в среднем составляет 18 месяцев, а интервал разброса данного показателя простирается от полугода до шести лет. Средний возраст заболевающих – около 40 лет.

Несмотря на чрезвычайную редкость фатальной семейной инсомнии, заподозрить именно это заболевание практикующему врачу позволили бы клиническая специфичность, абсолютная терапевтическая резистентность и быстрое прогрессирование психоневрологической симптоматики по сценарию «снежного кома». Следует, однако, дифференцировать данную прионопатию от симптоматически сходных агрипнических и инсомнических синдромов. Наибольшей информативностью в этом плане обладает медико-генетическое исследование (изучение семейного анамнеза), нейрофизиологическая диагностика процессов сна и бодрствования, а также ПЭТ, МРТ и другие визуализирующие технологии, позволяющие выявить характерные органические изменения в структурах головного мозга.