Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Любой психиатр, медицинский психолог, психотерапевт мгновенно расшифрует эти четыре буквы: «пэ-тэ-эс-эр», – звучащие как короткая автоматная очередь. Начиная с 1980 года, Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, PTSD) входит во все редакции и пересмотры Международной классификации болезней; в DSM-I (первый вариант Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам) более общий диагноз «Реакция на тяжелый стресс» был включен еще в 1952 году.

Нередко случается так, что какой-либо научный термин, определенный четко и ясно, имеющий вполне конкретные границы, объем содержания и область применения, – вдруг становится чрезвычайно популярным «в широких массах». Такое словечко употребляется (к месту и не к месту) в обыденной речи, кажется понятным, превращается в объект шуток и тему анекдотов, – в результате напрочь выхолащивается первоначальный смысл термина. Нечто подобное произошло и со словом «стресс». Сегодня мы говорим о стрессах часто, много, остроумно, беспечно, иронично. Дескать, вся жизнь у нас – сплошные стрессы, и нужно их периодически «снимать» (под звон, так сказать, бокалов).

Согласно Гансу Селье, создателю всемирно признанной теории приспособительных реакций, стрессовое состояние снимать не нужно: это нормальный ответ организма на любое изменение внешних условий, это автоматическая мобилизация внутренних ресурсов, адаптация, сохранение внутреннего гомеостаза и накопление нового опыта. Но Селье различал понятия «стресс» и «дистресс»; во втором случае сила внешнего стрессора, физического или информационного, превосходит адаптационные возможности организма и приводит к тем или иным негативным последствиям.

Диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство», хоть и несет тот же корень, подразумевает несколько иные стрессы по сравнению с обыденными. В основе ПТСР всегда лежит тяжелая психотравма, или же серия психотравм, или более-менее продолжительная психотравмирующая ситуация. Но именно травмирующая, калечащая, – а не мобилизующая, будоражащая, вызывающая азарт борьбы или конкуренции. Ничего нормального или полезного в таком стрессе нет и быть не может, как нет никакой пользы организму, скажем, от перелома ноги.

Посттравматическое стрессовое расстройство существует, по всей вероятности, столько же, сколько существуют у вида Homo Sapiens высшие психические функции и высшие эмоции. Во всяком случае, дошедшие до наших дней древнейшие письменные источники говорят об этом вполне определенно. Например, солдаты ассирийских армий обнаруживали симптоматику ПТСР так же, как и пациенты с «вьетнамским», «афганским», «сербским» и любым другим аналогичным синдромом. Обесчещенных, изуродованных, лишенных крова и семьи, прошедших рабство и пытки, – в древности вообще никто не пересчитывал или, во всяком случае, не относил к нуждающимся в лечении. Сам факт выживания был настолько удивительным, что остальное не имело особого значения.

Сегодняшний мир, с одной стороны, гуманней, безопасней и спокойней. С другой – не так чтоб намного. Разница, скорее, в том, что мы заговорили о проблемах, которые на государственном и международном уровнях раньше никого не интересовали (о семейном насилии, например, или о жестоком обращении с детьми, о социальной стигматизации душевнобольных, о жертвах репрессий и военных преступлений, о положении беженцев и мн.др.); мы начали эти проблемы озвучивать, исследовать, оценивать их медико-социальное значение, обсуждать на всемирных и международных форумах. И дружно схватились за головы.

Пресловутый «вьетнамский синдром», – с которого, как принято считать, началась детальная разработка концепции ПТСР и методов терапевтического ответа, – оказался в центре внимания американских специалистов и широкой общественности вовсе не по клиническим или теоретическим причинам, а по экономическим. Чтоб не звучало столь цинично, выразимся иначе: по медико-социальным. Дело в том, что для любого государства (даже столь богатого, как США) это просто неподъемный ущерб: молодые, сильные, физически здоровые мужики спиваются, становятся наркоманами, лечатся у психиатров от депрессии, невротических и других расстройств психики, годами получают пособия, совершают необъяснимые и немотивированные преступления из разряда особо тяжких, кончают жизнь самоубийством, уходят боевиками в криминальную среду или к террористам, остаются одинокими и бездетными, не могут удержаться ни на одной работе, если та предполагает контакты с людьми.

С начала 1990-х годов одним из наиболее информативных, заслуживающих внимания и доверия макроэкономических показателей является индекс DALY, отражающий связанное с болезнями ежегодное экономическое бремя (точнее, «количество лет жизни, потерянных или измененных по состоянию здоровья»). В отношении ПТСР последнее, на момент написания статьи, широкомасштабное исследование такого рода ВОЗ произвела в 2004 году. Изучалась ситуация с DALY и ПТСР в 25 наиболее населенных странах мира. Хуже всего дела обстоят, как оказалось, в Таиланде: 59 на 100 000 населения. На втором-четвертом местах (по 58) находятся Индонезия, Филиппины и США. Япония на десятом месте (55). Россия на семнадцатом (54); те же показатели во Франции, Германии, Италии и Великобритании. На двадцать пятом, условно-наилучшем – Бразилия (45). И везде, в любой стране мира в связи с ПТСР женских «лет жизни» теряется вдвое, а то и втрое больше, чем мужских.

Мало того, что социально-экономическое бремя психических болезней еще 50-70 лет назад драматически недооценивалось (вот вы знали, скажем, что половина ведущих причин нетрудоспособности и треть «потерянных» лет жизни по DALY – это психоневрология?); в случае с ПТСР к этому добавляется еще и антисоциальная специфика, описанная выше.

Большинство существующих определений в качестве причины и почвы ПТСР акцентируют пережитую ситуацию, которая носит «жизнеугрожающий или ужасающий характер». Иными словами, психотравмирующие действия не обязательно совершаются в отношении пациента; он мог быть их свидетелем, очевидцем или даже исполнителем (отсюда такая значимость и распространенность ПТСР среди ветеранов боевых действий). Однако не у каждого пережившего подобную ситуацию (или ситуации) развивается посттравматическое расстройство, и далеко не обязательно ситуация должна быть связана с военными действиями.

Среди основных причин – агрессивное нападение, угроза смерти, изнасилование, в т.ч. с применением шантажа, использованием беззащитного или зависимого положения; физические или психологические пытки, природные и техногенные катастрофы, социальные потрясения (революции, терроризм, массовые репрессии, геноцид, финансово-экономические кризисы, эпидемии, вынужденное перемещение в другие регионы и т.п.), религиозные, этнические, культуральные конфликты. Отдельную проблему составляют ПТСР у детей и подростков: пренебрежение родительскими обязанностями, нищета и социально-педагогическая запущенность, жестокое обращение (не только в т.н. неблагополучных, но и во вполне гармоничных, для постороннего взгляда, семьях), растление, трудовое или сексуальное рабство.

Для ветеранов боевых действий специфическим триггером и фактором риска выступает также социокультурный фактор: хорошо известно, что вероятность и частота ПТСР ниже в тех армиях, где солдаты абсолютно убеждены в правоте своего государства и отстаиваемых принципов. В случаях, когда после государственного переворота происходит кардинальная переоценка, а то и инверсия пропагандируемых идеалов, вчерашние герои и гордость нации нередко описываются в СМИ как военные преступники, каратели, мародеры и насильники (возможна и обратная ситуация, когда ветеран помнит до мельчайших подробностей: все было далеко не так благородно и героически, как превозносится пропагандой, кинематографом и литературой). Очень серьезным фактором риска является чувство вины перед погибшими в катастрофе или на войне («синдром выжившего»), особенно если это были ближайшие родственники или боевые друзья. Для подвергшихся сексуальному насилию женщин, девушек, девочек исключительно важным является отношение общества: в одной стране или социально-этнической группе изнасилование считается тягчайшим преступлением, в другой – обычным и чуть ли не нормальным явлением, а в третьей прежде всего ставится вопрос об участии и «вине» самой пострадавшей, о степени ее «распущенности», «нечистоты» и пр. Шансов сохранить психическое, гендерное (да и физическое, в конечном счете) здоровье у такой жертвы практически не остается.

К достоверным факторам риска относится наследственность, врожденные и приобретеннные психологические особенности (характерологические, нейрофизиологические, личностные), наличие травмирующих переживаний в раннем анамнезе (столкнувшись с шокирующей ситуацией в зрелом возрасте, такие лица оказываются гораздо более предрасположенными к развитию ПТСР); отсутствие поддержки со стороны государства и собственной семьи. Некоторые авторы сообщают также о возможной роли нейроинфекций, ЧМТ, соматических болезней, прочих истощающих факторов.

Отдельные симптомы ПТСР обнаруживает большинство лиц, переживших «угрожающую жизни или ужасающую ситуацию», особенно в первые дни и недели. Однако посттравматическое стрессовое расстройство, – это совершенно особая патология, имеющая ряд четко обозначенных отличительных особенностей (см. ниже), и выявляется она, как указано выше, далеко не у всех. Большинство исследователей оценивают частоту ПТСР после шокирующих ситуаций на уровне 8-10% среди мужчин и 20-25% среди женщин. По другим данным, вследствие пережитого тяжелого стресса ПТСР развивается у 50-80% выживших.

На сегодняшний день непосредственной причиной ПТСР на клеточном уровне считаются биохимические и нейроэндокринные повреждения мозговых тканей, наступающие вследствие экстремального нейромедиаторного всплеска в момент(ы) переживания шокирующих воздействий или сцен. Ни проявлением слабодушной изнеженности, ни, тем более, доказательством вины («На воре и шапка горит», «Знать, сама напросилась» и пр.) посттравматическое стрессовое расстройство не является ни в коей мере. Это тяжелое заболевание, сложное в терапевтическом плане и, – будучи запущенным, – не всегда обратимое. Относиться к нему с раздражением, осуждением, отторжением, – «Мы вас туда не посылали», «Хватит киснуть и прятаться, найди себе работу и живи как все!», «Женись/выйди замуж, тогда и сон наладится, некогда будет в прошлом копаться», «Возьми себя в руки и бросай пить», «Не ты первый(ая), не ты последний(яя)» и т.п., – по сути, бесчеловечно.

В отличие от острой реакции на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство развивается спустя некоторое, иногда достаточно продолжительное время после психотравмирующих событий (от нескольких недель до нескольких месяцев или даже лет). Клиника весьма разнообразна, возможные симптомы многочисленны, – однако основные их группы повторяются практически во всех случаях.

Так, при ПТСР всегда имеет место феномен повторного переживания, нередко в обсессивной (навязчивой, неконтролируемой) форме. Пациенты, сами того не желая, постоянно возвращаются мыслями к травмирующему эпизоду, видят кошмарные сны и стробоскопические флешбэки (воспоминания-вспышки, – внезапные, кратковременные, но очень яркие и образные, «как наяву»). Иногда тому способствуют внешние моменты, хотя бы отдаленно напоминающие обстоятельства получения травмы (напр., контур горного перевала в линии небоскребов, тиканье часов, особый тембр услышанного на улице голоса, марка проехавшей мимо машины и т.п.), но такие реакции со стороны памяти могут возникать и спонтанно. В ряде случаев вспоминаются конфабулированные, в реальности отсутствовавшие и «дорисованные» мозгом детали и подробности, поскольку ПТСР может сопровождаться частичной или полной амнезией происшедшего.

К очень характерным симптомам относятся также снижение социальной и общей активности, мотивации, энергичности, продуктивности, эмпатии (способности представить и «ощутить» чувства другого человека, разделить их). Многие больные стремятся к одиночеству и отшельничеству из-за страха, – осознанного или бессознательного, – вновь столкнуться с малейшим напоминанием о пережитом.

Типичными являются трудности с концентрацией внимания и запоминанием, эксплозивность (неконтролируемые «взрывные» аффекты по мельчайшему поводу), выраженная диссомния (нарушения сна по тому или иному типу), резко сниженная самооценка, суицидальные мысли, завышенный уровень тревоги, постоянное ожидание опасности или угрозы. Во многих случаях отмечаются значительно выраженные нарушения со стороны вегетативной нервной системы: потливость, слабость, полуобморочные состояния или синкопальные обмороки, тахикардия, головокружения и т.п.

До 90% пациентов с ПТСР имеют коморбидные (сопутствующие, развивающиеся параллельно) расстройства психики. Так, половина мужчин и женщин с ПТСР страдает т.н. большим депрессивным расстройством; около 52% мужчин и 30% женщин впадают в алкогольную или наркотическую (как вариант, лекарственную) зависимость, от которой многие не могут избавиться до конца жизни.

Частота суицидальных попыток в выборках лиц, страдающих ПТСР, по сравнению с общей популяцией выше в восемь (!) раз.

Несмотря на полиморфизм клинической картины, в абсолютном большинстве случаев она достаточно специфична и уверенно распознается специалистом. Сложности диагностики здесь являются, скорее, общими для психиатрии. Больной может аггравировать (утрировать) реально имеющуюся симптоматику, если это сулит ему те или иные преимущества (например, смягчение наказания, если в ситуации виновен он сам и пострадали другие люди); может, наоборот, диссимулировать, скрывать ряд симптомов и проявлений, которые кажутся ему постыдными, социально-осуждаемыми или слишком мучительными для вербализации. Кроме того, многие пациенты страдают депрессивной алекситимией (затруднения или невозможность словесного выражения своих эмоций, чувств, переживаний, воспоминаний). Наконец, клиника может усложняться симптомами сопутствующих расстройств (невроза навязчивых состояний, депрессии, алкоголизма, психопатоподобного расстройства адаптации и т.п.).

Тщательно изучается анамнез, проводится подробная клиническая беседа-интервью (в т.ч. с родственниками или друзьями, если доступно), назначается экспериментально-психологическое обследование. В целом, разработаны и успешно применяются достаточно четкие протоколы диагностики посттравматического стрессового расстройства и его дифференциации от симптоматически сходных заболеваний.

Как правило, терапия ПТСР включает два магистральных направления: медикаментозное и психотерапевтическое, с постепенным смещением акцентов с первого на второе.

В каждом конкретном случае лекарственная схема подбирается исключительно в индивидуальном порядке, поэтому говорить об общих принципах смысла нет. В одних случаях показаны, в первую очередь, антидепрессанты, в других анксиолитики, в третьих можно обойтись «легкими» дневными транквилизаторами. Следует помнить и учитывать необходимость обязательного параллельного лечения коморбидных расстройств.

Одним из наиболее действенных психокоррекционных подходов к лечению ПТСР в настоящее время считается когнитивная бихевиоральная (поведенческая) психотерапия, однако это далеко не единственный вариант психотерапевтической интервенции. Опять же, очень многое зависит от особенностей конкретного случая, и здесь важнее другое: оставлять ПТСР вообще без коррекции гораздо опасней, чем ошибиться с выбором тактики (групповая или индивидуальная, когнитивная или телесно-ориентированная, с акцентом на дезактуализацию или на культурно-историческую реабилитацию, и т.д.).

Неоднократно предпринимались попытки разработать эффективные меры профилактики посттравматического стрессового расстройства для представителей «групп потенциального риска». Однако на сегодняшний день доказательных сообщений об успехе подобных усилий нет.