Энурез
Энурез – заболевание из группы дизурий (расстройств мочеиспускания), главным проявлением которого являются эпизоды непроизвольного, неконтролируемого опорожнения мочевого пузыря, чаще всего во сне. Примерно со второй половины ХХ века и по настоящее время энурезы активно изучаются в рамках нескольких смежных медицинских дисциплин, что привело не только к накоплению огромного массива клинических наблюдений и статистических данных, но и к существенному прогрессу в понимании этиопатогенеза. На сегодняшний день энурез рассматривается как полиэтиологическое состояние: в большинстве случаев (90-95%) оно обусловлено не какой-то одной конкретной причиной, а комплексом индивидуально значимых факторов, среди которых важную (а нередко и главную) роль играют факторы психологические. Соответственно, современные подходы к терапии энурезов предполагают комплексное обследование и комплексное же лечение, благодаря чему эффективность помощи при энурезах в последние десятилетия существенно возросла и, согласно публикуемым данным, продолжает возрастать. В свою очередь, это способствует постепенному отживанию некогда доминирующего мифа о том, что «вылечить энурез нельзя, а можно только перерасти». Вместе с тем, энурез во всем мире пока остается распространенной и достаточно серьезной медико-социальной проблемой, во многих случаях крайне негативно сказываясь на психическом состоянии и качестве жизни не только самого пациента, но и его близких.
Что касается распространенности и других эпидемиологических показателей, то прежде всего следует упомянуть тесную зависимость от возрастного фактора. Практически во всех источниках приводится пропорция 95-4-1, отражающая «вклад» различных возрастных категорий в общий объем регистрируемых энурезов: примерно 94.5% пациентов – это дети, 4.5% – подростки, и лишь 1% – лица всех прочих возрастов в диапазоне от молодости до глубокой старости (среди людей пожилого и старческого возраста наблюдается определенный подъем частоты энурезов, связанный с сенильными урологическими и психоневрологическими проблемами). Следует отметить, что до 5-летнего возраста этот диагноз обычно не устанавливается, поскольку навыки контролируемого, ситуационно-адекватного мочеиспускания и соответствующей регуляции сфинктеров не являются врожденными, – они должны сформироваться и закрепиться в течение первых лет нормального психофизиологического развития.
Частота встречаемости энуреза в 5-летнем возрасте разными источниками оценивается в диапазоне 7-10%, к 10 годам распространенность снижается до 3-5% и, наконец, среди подростков энурезом страдает примерно каждый сотый.
Абсолютное преобладание детей и (в значительно меньшей степени) подростков среди всех больных энурезами, а также соотношение между ночными и дневными энурезами в пропорции примерно 4:1 – эти соотношения повлияли на семантику самого термина: под энурезом зачастую автоматически понимается ночной детский энурез, тогда как применительно к взрослым чаще употребляется термин инконтиненция мочи (см., напр., «Недержание мочи у женщин», «Нейрогенный мочевой пузырь»).
По зарубежным данным, доля спонтанных, не зависящих от какого-либо вмешательства излечений от энуреза, т.е. вышеупомянутая тенденция «перерастать» недержание, у детей и подростков составляет, в среднем, 14-16% (подчеркнем, что в данном случае речь идет не о всех детях вообще, а лишь о тех, у кого диагностирован энурез как заболевание). Однако остальные случаи требуют специального лечения, в отсутствие которого высок риск превращения энуреза в хроническую, пожизненную проблему (чаще всего в виде чередования «мокрых» и «сухих» периодов) с соответствующими последствиями для психики, социального функционирования и адаптации.
Великий Авиценна, которому приписывают приоритет в клиническом описании и попытке объяснения энуреза, главной причиной считал слишком глубокий сон. Возможно, в такой интерпретации, продиктованной эмпирическими наблюдениями, и был определенный смысл на рубеже Х-ХI веков, однако на сегодняшний день она совершенно недостаточна. В механизме контролируемого мочеиспускания задействовано несколько сложных физиологических, нейроэндокринных и нейромышечных процессов. В норме мочевой пузырь наполняется регулярно и с определенной частотой (которая в свою очередь зависит от объема и характера потребляемых жидкостей, функционального состояния почек и других факторов – см. «Почки. Норма и патология»), в кровотоке «подстраивается» концентрация вырабатываемого гипоталамусом антидиуретического гормона (АДГ, аргинин-вазопрессин), рецепторы стенок отслеживают степень наполнения пузыря и сигнализируют об этом центральной нервной системе, которая оценивает (даже в «фоновом режиме», т.е. во сне) необходимость, а также социальную и гигиеническую приемлемость мочеиспускания в данной ситуации, – и лишь после этого те сфинктеры, что подчиняются сознательному контролю, получают команду на расслабление. Энурез может быть обусловлен или спровоцирован дисфункцией любого из этих звеньев.
Огромную роль играют психогении: чрезмерная строгость и требовательность к ребенку, доминирующая гиперопека, неотвратимость наказаний за истинные или мнимые проступки; безобразные скандалы и конфликты в семье, развод родителей, пережитое насилие, отвержение и прочие психотравмы детства, а также любые другие факторы, ведущие к чувству вины и ущербности, депрессиям, неврозам, расстройствам адаптации.
Из патофизиологических и неврологических факторов наиболее значимыми являются дисбалансы в секреции вазопрессина и некоторых других гормонов со сходными функциями, нарушения в системе иннервации мочевого пузыря, слишком высокий порог пробуждения (в этом Авиценна был прав), поражения спинного мозга, недостаточное торможение мозговых центров, контролирующих мочеиспускание и др. Очевидно, что нет никакой возможности перечислить хотя бы основные эндокринные, урологические, неврологические, психические, онкологические заболевания (а также травмы, инфекции, интоксикации), которыми могут быть обусловлены сбои в системе регуляции мочеиспускания.
В последние годы расширяется база данных, свидетельствующих об определенной роли генетического фактора. Наследственная предрасположенность не носит, конечно, характера стопроцентной предопределенности, но наследуемые особенности кодирования некоторых генов могут благоприятствовать развитию энуреза.
Помимо основного симптома, т.е. собственно инконтиненции мочи, практически всегда отмечается ряд сопутствующих симптомов, которые имеют большое, иногда решающее диагностическое значение, – хотя родители ребенка-энуретика (или же взрослый пациент) далеко не всегда обращают внимание на эти клинические признаки. Так, в разных случаях может иметь место существенное увеличение или уменьшение частоты дневных произвольных мочеиспусканий и/или объема диуреза, тенденция к «подтеканию» мочи, изменение характера испускаемой струи, различные нарушения дефекации, болезненность, ложные позывы и мн.др. Особое значение придается степени микросоциальной адаптированности и (у детей) психофизиологического развития с учетом возраста; нарушениям собственно сна (частые пробуждения, двигательное беспокойство, бессонница, храп, апноэ сна); проблемам в эмоциональной, когнитивной, поведенческой, семейно-бытовой сферах. В частности, у большинства детей с энурезом имеют место те или иные коморбидные расстройства (напр., синдром дефицита внимания и гиперактивности, различные невротические состояния и т.п.).
С другой стороны, на уровне «интуитивной бытовой диагностики» всегда есть определенный процент тревожно-мнительных родителей, впадающих буквально в панику по каждому поводу, в том числе по поводу эпизодов ночного энуреза после достижения ребенком того возраста, который (как кажется его родителям), в норме должен уже исключать такого рода явления. В этом плане по сей день не утратили актуальности данные, в 1981 году опубликованные группой авторов в журнале Pediatrics. Статья называлась «Энурез: различия в отношении [к нему] родителей и врачей». Обсуждались результаты опроса, участниками которого стали 1435 родителей и 446 врачей. Как оказалось, понимание и восприятие проблемы, отношение к ней и к возможным путям ее решения в выборках врачей и заинтересованных неспециалистов различаются кардинально. Так, родители были уверены, что ночной энурез должен полностью прекращаться, в среднем, к 2.75 годам, тогда как педиатры отодвигали этот порог чуть ли не вдвое: их усредненная оценка составила 5.13 лет. При этом лишь 63% родителей полагали необходимой какую бы то ни было помощь извне, в то время как 87% специалистов считали медицинское вмешательство обязательным. Оценивая «наилучшие способы решения проблемы», родители в первую очередь называли принудительное пробуждение ребенка в ночное время, назидательные и воспитательные разговоры с ним, ограничение потребления жидкости, а также наказание за мокрую постель (позиция врачей, разумеется, была абсолютно иной, см. ниже). Возможность медикаментозного лечения энуреза допускали лишь 6.6% родителей. Результаты, выводы и сама тональность статьи однозначно свидетельствовали о том, что любой врач, сталкивающийся с проблемой детского энуреза, должен не просто выписывать рецепты, а разъяснять в доступной родителям форме суть проблемы, критерии выбора терапевтической стратегии и целесообразность назначений, – учитывая, что непонимание «по ту сторону стола» может оказаться просто катастрофическим, вследствие чего ни одно из назначений выполняться не будет (или будут выполняться лишь те, которые «нравятся» родителям). В последующие годы появился, в т.ч. в отечественной литературе, целый ряд аналогичных публикаций, и все они в целом подтверждают сказанное.
Как указано выше, обследование при энурезе всегда должно носить комплексный, многоплановый характер, включая лабораторные анализы и консультации профильных специалистов (уролог, невролог, психолог, эндокринолог, психиатр и т.д. – в зависимости от клинических особенностей конкретного случая), которые по показаниям назначают принятые в их специальностях диагностические процедуры. Очень важно собрать по возможности полные и подробные анамнестические сведения, начиная от семейных случаев инконтиненции и заканчивая повторяющимися ситуационными факторами, которые всегда или часто предшествуют эпизодам энуреза у данного пациента.
Как уже неоднократно подчеркивалось выше, при энурезе и обследование, и лечение обязательно должны быть комплексными, учитывающими весь массив диагностированных индивидуальных факторов и особенностей. Современные подходы включают, в зависимости от конкретной ситуации, мотивационную психотерапию (обязательно с вовлечением родителей), т.н. аларм-терапию (различные пробуждающие устройства, реагирующие громким звуком или светом на появление первых капель жидкости), применение памперсов (что позволяет, по крайней мере, исключить психологическое напряжение и чувство вины за испачканное белье). Совершенно обязательным является адекватное лечение всех выявленных сопутствующих расстройств, к какой бы сфере они ни относились и какой бы ни носили характер. В разных случаях могут применяться различные медикаментозные средства (вазопрессин при его дефиците, антидепрессанты, спазмолитики и т.д.). Высокой эффективностью обладают грамотно подобранные физиотерапевтические методы, выбор которых сегодня огромен. И лишь при наличии инструментально подтвержденной органической патологии, которая с достоверно высокой вероятностью может обусловливать энурез, рассматривается вопрос о хирургическом устранении этой причины.
Однако начинать всегда следует с самого простого… или, наоборот, с самого сложного, если сравнивать с «чудодейственными» дорогущими таблетками, умными лицами экстрасенсов или бабкиным бормотанием, – с нормализации контролируемых факторов, таких как распорядок дня, режимы питания, потребления жидкости, чередования нагрузок и отдыха; обстановка в семье, отношение к проблемам и закрепившиеся способы (часто контрпродуктивные) реагирования на них.
Да, путь к устранению энуреза может оказаться неожиданно длительным и сложным, однако главное, что следует знать и понимать любому столкнувшемуся с этой проблемой, заключается совсем в другом. Энурез лечится, – если его лечить.