Энурез

Энурез – заболевание из группы дизурий (расстройств мочеиспускания), главным проявлением которого являются эпизоды непроизвольного, неконтролируемого опорожнения мочевого пузыря, чаще всего во сне. Примерно со второй половины ХХ века и по настоящее время энурезы активно изучаются в рамках нескольких смежных медицинских дисциплин, что привело не только к накоплению огромного массива клинических наблюдений и статистических данных, но и к существенному прогрессу в понимании этиопатогенеза. На сегодняшний день энурез рассматривается как полиэтиологическое состояние: в большинстве случаев (90-95%) оно обусловлено не какой-то одной конкретной причиной, а комплексом индивидуально значимых факторов, среди которых важную (а нередко и главную) роль играют факторы психологические. Соответственно, современные подходы к терапии энурезов предполагают комплексное обследование и комплексное же лечение, благодаря чему эффективность помощи при энурезах в последние десятилетия существенно возросла и, согласно публикуемым данным, продолжает возрастать. В свою очередь, это способствует постепенному отживанию некогда доминирующего мифа о том, что «вылечить энурез нельзя, а можно только перерасти». Вместе с тем, энурез во всем мире пока остается распространенной и достаточно серьезной медико-социальной проблемой, во многих случаях крайне негативно сказываясь на психическом состоянии и качестве жизни не только самого пациента, но и его близких.

Что касается распространенности и других эпидемиологических показателей, то прежде всего следует упомянуть тесную зависимость от возрастного фактора. Практически во всех источниках приводится пропорция 95-4-1, отражающая «вклад» различных возрастных категорий в общий объем регистрируемых энурезов: примерно 94.5% пациентов – это дети, 4.5% – подростки, и лишь 1% – лица всех прочих возрастов в диапазоне от молодости до глубокой старости (среди людей пожилого и старческого возраста наблюдается определенный подъем частоты энурезов, связанный с сенильными урологическими и психоневрологическими проблемами). Следует отметить, что до 5-летнего возраста этот диагноз обычно не устанавливается, поскольку навыки контролируемого, ситуационно-адекватного мочеиспускания и соответствующей регуляции сфинктеров не являются врожденными, – они должны сформироваться и закрепиться в течение первых лет нормального психофизиологического развития.

Частота встречаемости энуреза в 5-летнем возрасте разными источниками оценивается в диапазоне 7-10%, к 10 годам распространенность снижается до 3-5% и, наконец, среди подростков энурезом страдает примерно каждый сотый.

Абсолютное преобладание детей и (в значительно меньшей степени) подростков среди всех больных энурезами, а также соотношение между ночными и дневными энурезами в пропорции примерно 4:1 – эти соотношения повлияли на семантику самого термина: под энурезом зачастую автоматически понимается ночной детский энурез, тогда как применительно к взрослым чаще употребляется термин инконтиненция мочи (см., напр., «Недержание мочи у женщин», «Нейрогенный мочевой пузырь»).

По зарубежным данным, доля спонтанных, не зависящих от какого-либо вмешательства излечений от энуреза, т.е. вышеупомянутая тенденция «перерастать» недержание, у детей и подростков составляет, в среднем, 14-16% (подчеркнем, что в данном случае речь идет не о всех детях вообще, а лишь о тех, у кого диагностирован энурез как заболевание). Однако остальные случаи требуют специального лечения, в отсутствие которого высок риск превращения энуреза в хроническую, пожизненную проблему (чаще всего в виде чередования «мокрых» и «сухих» периодов) с соответствующими последствиями для психики, социального функционирования и адаптации.

Великий Авиценна, которому приписывают приоритет в клиническом описании и попытке объяснения энуреза, главной причиной считал слишком глубокий сон. Возможно, в такой интерпретации, продиктованной эмпирическими наблюдениями, и был определенный смысл на рубеже Х-ХI веков, однако на сегодняшний день она совершенно недостаточна. В механизме контролируемого мочеиспускания задействовано несколько сложных физиологических, нейроэндокринных и нейромышечных процессов. В норме мочевой пузырь наполняется регулярно и с определенной частотой (которая в свою очередь зависит от объема и характера потребляемых жидкостей, функционального состояния почек и других факторов – см. «Почки. Норма и патология»), в кровотоке «подстраивается» концентрация вырабатываемого гипоталамусом антидиуретического гормона (АДГ, аргинин-вазопрессин), рецепторы стенок отслеживают степень наполнения пузыря и сигнализируют об этом центральной нервной системе, которая оценивает (даже в «фоновом режиме», т.е. во сне) необходимость, а также социальную и гигиеническую приемлемость мочеиспускания в данной ситуации, – и лишь после этого те сфинктеры, что подчиняются сознательному контролю, получают команду на расслабление. Энурез может быть обусловлен или спровоцирован дисфункцией любого из этих звеньев.

Огромную роль играют психогении: чрезмерная строгость и требовательность к ребенку, доминирующая гиперопека, неотвратимость наказаний за истинные или мнимые проступки; безобразные скандалы и конфликты в семье, развод родителей, пережитое насилие, отвержение и прочие психотравмы детства, а также любые другие факторы, ведущие к чувству вины и ущербности, депрессиям, неврозам, расстройствам адаптации.

Из патофизиологических и неврологических факторов наиболее значимыми являются дисбалансы в секреции вазопрессина и некоторых других гормонов со сходными функциями, нарушения в системе иннервации мочевого пузыря, слишком высокий порог пробуждения (в этом Авиценна был прав), поражения спинного мозга, недостаточное торможение мозговых центров, контролирующих мочеиспускание и др. Очевидно, что нет никакой возможности перечислить хотя бы основные эндокринные, урологические, неврологические, психические, онкологические заболевания (а также травмы, инфекции, интоксикации), которыми могут быть обусловлены сбои в системе регуляции мочеиспускания.

Помимо основного симптома, т.е. собственно инконтиненции мочи, практически всегда отмечается ряд сопутствующих симптомов, которые имеют большое, иногда решающее диагностическое значение, – хотя родители ребенка-энуретика (или же взрослый пациент) далеко не всегда обращают внимание на эти клинические признаки. Так, в разных случаях может иметь место существенное увеличение или уменьшение частоты дневных произвольных мочеиспусканий и/или объема диуреза, тенденция к «подтеканию» мочи, изменение характера испускаемой струи, различные нарушения дефекации, болезненность, ложные позывы и мн.др. Особое значение придается степени микросоциальной адаптированности и (у детей) психофизиологического развития с учетом возраста; нарушениям собственно сна (частые пробуждения, двигательное беспокойство, бессонница, храп, апноэ сна); проблемам в эмоциональной, когнитивной, поведенческой, семейно-бытовой сферах. В частности, у большинства детей с энурезом имеют место те или иные коморбидные расстройства (напр., синдром дефицита внимания и гиперактивности, различные невротические состояния и т.п.). С другой стороны, на уровне «интуитивной бытовой диагностики» всегда есть определенный процент тревожно-мнительных родителей, впадающих буквально в панику по каждому поводу, в том числе по поводу эпизодов ночного энуреза после достижения ребенком того возраста, который (как кажется его родителям), в норме должен уже исключать такого рода явления. В этом плане по сей день не утратили актуальности данные, в 1981 году опубликованные группой авторов в журнале Pediatrics. Статья называлась «Энурез: различия в отношении [к нему] родителей и врачей». Обсуждались результаты опроса, участниками которого стали 1435 родителей и 446 врачей. Как оказалось, понимание и восприятие проблемы, отношение к ней и к возможным путям ее решения в выборках врачей и заинтересованных неспециалистов различаются кардинально. Так, родители были уверены, что ночной энурез должен полностью прекращаться, в среднем, к 2.75 годам, тогда как педиатры отодвигали этот порог чуть ли не вдвое: их усредненная оценка составила 5.13 лет. При этом лишь 63% родителей полагали необходимой какую бы то ни было помощь извне, в то время как 87% специалистов считали медицинское вмешательство обязательным. Оценивая «наилучшие способы решения проблемы», родители в первую очередь называли принудительное пробуждение ребенка в ночное время, назидательные и воспитательные разговоры с ним, ограничение потребления жидкости, а также наказание за мокрую постель (позиция врачей, разумеется, была абсолютно иной, см. ниже). Возможность медикаментозного лечения энуреза допускали лишь 6.6% родителей. Результаты, выводы и сама тональность статьи однозначно свидетельствовали о том, что любой врач, сталкивающийся с проблемой детского энуреза, должен не просто выписывать рецепты, а разъяснять в доступной родителям форме суть проблемы, критерии выбора терапевтической стратегии и целесообразность назначений, – учитывая, что непонимание «по ту сторону стола» может оказаться просто катастрофическим, вследствие чего ни одно из назначений выполняться не будет (или будут выполняться лишь те, которые «нравятся» родителям). В последующие годы появился, в т.ч. в отечественной литературе, целый ряд аналогичных публикаций, и все они в целом подтверждают сказанное.

Как указано выше, обследование при энурезе всегда должно носить комплексный, многоплановый характер, включая лабораторные анализы и консультации профильных специалистов (уролог, невролог, психолог, эндокринолог, психиатр  и т.д. – в зависимости от клинических особенностей конкретного случая), которые по показаниям назначают принятые в их специальностях диагностические процедуры. Очень важно собрать по возможности полные и подробные анамнестические сведения, начиная от семейных случаев инконтиненции и заканчивая повторяющимися ситуационными факторами, которые всегда или часто предшествуют эпизодам энуреза у данного пациента.

Как уже неоднократно подчеркивалось выше, при энурезе и обследование, и лечение обязательно должны быть комплексными, учитывающими весь массив диагностированных индивидуальных факторов и особенностей. Современные подходы включают, в зависимости от конкретной ситуации, мотивационную психотерапию (обязательно с вовлечением родителей), т.н. аларм-терапию (различные пробуждающие устройства, реагирующие громким звуком или светом на появление первых капель жидкости), применение памперсов (что позволяет, по крайней мере, исключить психологическое напряжение и чувство вины за испачканное белье). Совершенно обязательным является адекватное лечение всех выявленных сопутствующих расстройств, к какой бы сфере они ни относились и какой бы ни носили характер. В разных случаях могут применяться различные медикаментозные средства (вазопрессин при его дефиците, антидепрессанты, спазмолитики и т.д.). Высокой эффективностью обладают грамотно подобранные физиотерапевтические методы, выбор которых сегодня огромен. И лишь при наличии инструментально подтвержденной органической патологии, которая с достоверно высокой вероятностью может обусловливать энурез, рассматривается вопрос о хирургическом устранении этой причины.

Однако начинать всегда следует с самого простого… или, наоборот, с самого сложного, если сравнивать с «чудодейственными» дорогущими таблетками, умными лицами экстрасенсов или бабкиным бормотанием, – с нормализации контролируемых факторов, таких как распорядок дня, режимы питания, потребления жидкости, чередования нагрузок и отдыха; обстановка в семье, отношение к проблемам и закрепившиеся способы (часто контрпродуктивные) реагирования на них.