Синдром Ашермана
Синдром Ашермана – образование внутриматочных спаек из соединительной ткани, вследствие чего развиваются различные нарушения и дисфункции женской репродуктивной системы.
В литературе употребляются также синонимические названия «внутриматочная адгезия», «внутриматочные синехии», «синдром Фритча», «синдром Ашермана-Фритча».
Некоторая разноголосица в эпонимических названиях связана с тем, что первые клинические описания внутриматочных соединительнотканных тяжей и спаек были опубликованы в ХIХ веке, в основном, немецкими и австрийскими авторами. Так, в 1894 году появилась серьезная работа Генриха Фритча, немецкого специалиста в области акушерства и гинекологии. Однако более подробное исследование было выполнено полвека спустя (1948) израильским гинекологом чешского происхождения Йозефом Густавом Ашерманом, чьим именем чаще всего и называют сегодня этот синдром.
Эпидемиологические оценки в разных источниках расходятся в разы или даже на порядок – в зависимости от особенностей выборки, на которой проводилось исследование, от формулировки поставленных задач и т.д. Так, сообщалось, что при обследовании бесплодных пар синдром Ашермана выявляется с частотой от 2.2% до 22%; при обследованиях по поводу альгодисменореи, аменореи, повторных выкидышей частота обнаружения внутриматочных синехий различными авторами оценивается в пределах 3-45%.
Выделяют следующие формы тяжести болезни:
- легкая
- средняя
- тяжелая
- клиническая классификация, разделяющая варианты болезни по механизму возникновения.
Основыне причины Синдрома Ашермана
Тремя фундаментальными факторами, лежащими в основе внутриматочного разрастания соединительной ткани, специалисты считают травматизацию эндометрия (см. «Эндометриоз»), урогенитальные инфекции и дефицит женских половых гормонов (эстрогенов). У абсолютного большинства пациенток с синдромом Ашермана в анамнезе обнаруживаются абортивные или диагностические выскабливания, применение внутриматочных контрацептивов, гистероскопия (в частности, с удалением полипов) и другие вмешательства.
Нередко механические повреждения внутреннего слизистого слоя матки сопровождаются или сочетаются с инфекционно-воспалительным процессом (эндометрит). Кроме того, серьезным фактором риска выступают лучевые нагрузки, – в частности, лучевая терапия при комбинированном онкологическом лечении.
Наконец, в последние десятилетия опубликовано множество работ, где говорится о том, что внутриматочная пролиферация (разрастание, распространение) соединительной ткани может провоцироваться различной нейроэндокринной патологией, которая проявляется, в том числе, гипоэстрогенией (сниженной секрецией женских половых гормонов).
Симптоматика Синдрома Ашермана
Прежде всего, следует отметить, что клиническая картина синдрома Ашермана кардинальным образом зависит как от гистологического характера спаек, так и от степени облитерации (сокращения внутреннего объема за счет патологического процесса). Так, внутриматочные сращения могут иметь вид тонких пленок, которые легко разрушаются при гистероскопии, но в других случаях они представлены плотными фиброзными разрастаниями, кровоточащими при попытке рассечения, или множественными тяжами из прочной рубцово-соединительной ткани.
Различают три степени тяжести синдрома Ашермана. Первая, самая легкая, характеризуется наличием достаточно тонких спаек, локализованных не на дне матки и не у выходов фаллопиевых труб; свободными остаются не менее 75% внутреннего пространства матки. При третьей и наиболее тяжелой степени разрастаниями поражены все зоны матки, включая утрачивающие проходимость устья маточных труб, а свободный от соединительной ткани объем составляет не более 25% от нормального.
Внутриматочный спаечный процесс на начальных стадиях может протекать практически бессимптомно, но со временем начинает проявляться множеством все более тяжелых нарушений женского репродуктивного здоровья и общего самочувствия: болезненностью и нерегулярностью менструаций (альгодисменорея), выкидышами, преждевременными родами и замершей беременностью, бесплодием, опасным скоплением менструальной крови внутри матки.
Диагностические процедуры при подозрении на Синдром Ашермана
Золотым стандартом диагностики при подозрении на внутриматочные синехии служит гистероскопия.
В зависимости от ситуации, могут понадобиться дополнительные исследования (УЗИ, биопсия, гормональные анализы и т.п.).
Лечение причин возникновения внутриматочных спаек
Обязательно проводится лечение фоновых заболеваний (инфекции, эндокринопатии). Что касается собственно синдрома Ашермана, то методом выбора является хирургическое рассечение и удаление синехий. Однако план, объем, техническая сложность и прогностическая эффективность такого вмешательства варьируют столь же широко, как и клинические характеристики синдрома в индивидуальных случаях.
В некоторых ситуациях (если на первом плане стоят вопросы репродукции) ставится вопрос о суррогатном материнстве как оптимальном и наиболее безопасном решении. В зависимости от стадии и тяжести процесса, операция может выполняться с эндоскопическим, лапароскопическим (под УЗИ-контролем для минимизации риска перфорации матки) или открытым полостным доступом, что само по себе всегда рискованно, в т.ч. в плане возможного рецидива. Особое значение приобретает послеоперационный период, на который назначается восстановительная гормональная терапия.
Все большее внимание уделяется вопросам профилактики внутриматочной спаечной болезни: рекомендуется какие бы то ни было вмешательства и процедуры в этой зоне выполнять только по абсолютным к тому показаниям, пользоваться преимущественно барьерными контрацептивами, грамотно и ответственно планировать беременность (исключая при этом аборты), не допускать хронизации инфекций. И не забывать об обязательности регулярного наблюдения у гинеколога.