Инфекции, передаваемые половым путем

Речь пойдет об обширной группе заболеваний, распространение которых преимущественно связано с половой жизнью. На территории бывшего СССР такие болезни чаще всего называли венерическими (поминать богиню любви в данном контексте святотатством не считалось), а еще раньше – срамными. Вообще, эта группа болезней известна с глубокой древности, хотя эпидемиологическая ситуация существенно менялась в зависимости от исторического периода и конкретного региона земного шара. Известна, в частности, опустошительная и практически перманентная эпидемия сифилиса в Европе ХIХ - начала ХХ вв; известно также, что при освоении европейцами Американского континента половые и прочие инфекции, к которым у коренного населения не было иммунитета, унесли гораздо больше жизней, чем все военные операции, вместе взятые.

На сегодняшний день общепринятыми являются, фактически, два групповых названия: либо «инфекции», либо «заболевания», – далее следует «передаваемые (передающиеся) половым путем», соотв., ИППП или ЗППП. Любопытно, что примерно такая же терминологическая неопределенность существует и в других языках, напр., в английском (STI, STD – Sexually transmitted infections/diseases). Любой из вариантов тавтологичен по отношению к другому: слово «инфекция» подразумевает заболевание, а если заболевание передается от человека к человеку, то это инфекция по определению, и очень странно выглядят тексты на некоторых веб-порталах, где ИППП описываются как часть ЗППП или как отдельная от ЗППП нозологическая группа.

Всемирная организация здравоохранения регулярно публикует эпидемиологические сводки касательно ИППП, в которые включает свыше 30 заболеваний. На сегодняшний день, несмотря на кардинальные успехи (обусловленные открытием антибиотиков, а также масштабными профилактическими и просветительскими кампаниями), говорить о победе над половыми инфекциями не то что рано, а и вовсе не приходится. В лучшем случае, эпидемиологическая обстановка остается стабильной. Это означает, что ежегодно около 360 млн чел заражаются болезнями «Большой четверки» (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз), – иными словами, более миллиона человек инфицируется КАЖДЫЙ ДЕНЬ, – еще полмиллиарда заражены генитальным герпесом, практически любой землянин является, как минимум, носителем папилломавируса и/или простого герпеса, и т.д. (Бюллетень ВОЗ от 2016 г). Какими бы далекими и абстрактными ни казались все эти миллионы и миллиарды, охватывающие, заметим, лишь официально зарегистрированные случаи, но при таком уровне эпидемиологической опасности уже нельзя чувствовать себя априори защищенным (например, по принципу «Уж со мной-то, приличным уважаемым человеком, эта гадость точно не случится»). Игнорировать скучную статистику в суете повседневной российской жизни (где сводки по ИППП не лучше, а значительно хуже, чем в большинстве развитых стран), и не предпринимать хотя бы элементарных мер предосторожности – примерно то же самое, что играть в русскую рулетку с полным барабаном, всерьез уповая на случайную осечку. Аргументами могут послужить, например, катастрофические данные по вирусным гепатитам (так, в 2016 году один из ведущих экспертов Первого МГМУ сообщил на пресс-конференции, что официальная статистика по гепатиту С занижена в девять раз и что в одной лишь Московской области заражено до 100 000 чел), или же по летальности от СПИДа, в структуре которой значительную долю составляют люди, никакого отношения не имевшие ни к ЛГБТ, ни к инъекционной наркомании.

Из восьми наиболее распространенных в мире ИППП четыре являются бактериальными (Большая четверка, см. выше) и четыре вызываются вирусами (вирусы гепатита В и простого герпеса, ВИЧ и папилломавирус человека – ПВЧ). Несколько реже встречаются грибковые инфекции и паразитарные инвазии (напр., лобковая вошь). С другой стороны, легендарная «молочница», вызываемая дрожжевыми грибами рода Candida и также передаваемая половым путем, в реальной гинекологической и андроурологической практике встречается настолько часто, что иногда и впрямь складывается впечатление избирательной «забывчивости» или «слепоты» медицинской статистики.

Половое сношение, каким бы способом оно ни осуществлялось, – за исключением разве что виртуального секса, – предполагает прямой контакт кожи, слизистых оболочек и участков обволошения, если только тела партнеров не эпилированы полностью, а также тот или иной обмен биологическими жидкостями. Всего этого, в совокупности или по отдельности, с лихвой достаточно для трансмиссии патогена, причем мелкие вирусы проникают даже через презерватив. Особым фактором риска являются оральные и анальные практики, поскольку в этом случае соответствующая микрофлора, – собственная и донорская, агрессивная и условно-патогенная, – попадает в зоны, где ее быть не должно и где природа не готовилась ее встретить реакцией локального иммунитета.

Однако половой путь передачи, безусловно доминирующий, не является единственным. В ряде публикаций описываются альтернативные пути: внутриутробный, респираторный, алиментарный, бытовой (например, через прикосновение к зараженному унитазу, посуде, средствам ухода и мн. др.). Дальнейшее зависит, во-первых, от иммунного статуса инфицированного, во-вторых, от вирулентности и патогенности возбудителя, т.е. от его способности «закрепляться на плацдарме» и затем вызывать клинически значимую симптоматику.

Чрезвычайно способствуют распространению ИППП (затрудняя целенаправленную борьбу с ними) такие факторы, как миграция населения, нежелание обращаться за помощью, самолечение, низкий социально-экономический уровень, наличие и высокая численность маргинальных, асоциальных и антисоциальных прослоек, элементарное санитарно-гигиеническое невежество и, не в последнюю очередь, сексуальная раскрепощенность. Последнее касается как количества партнеров, одномоментных или меняющихся от случая к случаю, так и практикуемых коитальных техник. Выбор является неприкосновенным правом любого взрослого свободного человека: когда, сколько, с кем и как (кроме уголовно-наказуемых форм, разумеется). Однако морально-этическими, сексологическими или юридическими вопросами эпидемиология не занимается. С инфекционной точки зрения, любой половой акт, – для разнообразия предположим акт гетеросексуальной семейной пары, – это групповой секс всех предыдущих партнеров женщины со всеми предыдущими партнершами мужчины. Сколь бы мал ни оказался этот коллектив, но хотя бы один носитель ИППП в нем найдется наверняка.

Анализ обширной литературы, посвященной ИППП и клиническим картинам конкретных заболеваний, неизбежно приводит к выводу: практически любые проблемы с мочеиспусканием, а также с кожей, слизистыми, фертильностью, гестацией, – могут быть обусловлены урогенитальной инфекцией. Более того, чаще всего именно она и обнаруживается при детальном обследовании. Какие бы то ни было уретральные или вагинальные рези, боли или иной дискомфорт; генитальные высыпания, эрозии, язвочки, раздражения, новообразования (независимо от размера и цвета), зуд, жжение, выделения (кроме нормально-физиологических) – однозначно являются причиной немедленного визита к врачу. Следует раз и навсегда избавиться от иллюзий: ни одна ИППП не пройдет сама собой. Внутриклеточные паразиты не для того нас инфицируют, чтобы у нас там позудело и перестало. Если острая симптоматика трансформировалась в малосимптомное или латентное течение – это не значит, что «иммунитет справился» и человек выздоровел. ИППП как раз тем и опасны, что в хронических бессимптомных или субклинических формах инфекционно-воспалительный процесс продолжается, постепенно распространяясь и провоцируя самые опасные изменения на клеточном уровне. Так, многие вирусы высоко онкогенны: достаточно вспомнить общеизвестные сведения о роли папилломавируса в развитии рака шейки матки, хотя это далеко не единственный агрессивно-онкогенный вирус и не единственный вид рака, причиной или триггером которого выступают ИППП. Например, хламидиоз с полным правом называют «ласковым убийцей» (как и гепатиты В и С), но еще и «тихим прерывателем», поскольку огромное количество спонтанных абортов, замерших беременностей и преждевременных родов обусловлено именно присутствием хламидии, о котором большинство пациенток даже не догадывалось, причем вовсе не из-за безграмотности, а по причине полного отсутствия каких-либо симптомов. При длительном течении нелеченных ИППП развиваются тяжелые осложнения со стороны зрительной, мочевыводящей, центральной нервной и других систем организма, не говоря уже о сексуальных дисфункциях, бесплодии, простатитах, аднекситах, циститах и иных очень неприятных хронических болезнях. Что касается, скажем, сифилиса, то после распада СССР заболеваемость возросла в разы, в т.ч. в практически забытых клиницистами формах (напр., в 90-е годы автору этих строк довелось участвовать в консилиуме по поводу «вернувшейся» сосудистой формы сифилиса мозга); все знают и понимают, – хотя бы по произведениям искусства, – что следует за мнимым выздоровлением после нелеченной первой стадии сифилиса. В последние десятилетия обнародована также предостаточная, казалось бы, информация и о ВИЧ/СПИД, между тем слишком много людей, знаменитых и безвестных, уже покинули этот мир из-за вируса иммунодефицита. И сколько ни заклинала постсоветская социальная реклама: «Не умирайте от невежества!» – продолжают умирать.

Ситуация, повторим, пока остается стабильной; иными словами, не улучшается. И представление о многих «ласковых» вариантах ИППП как о «не совсем даже и болезнях», – т.е. явлении, которое есть у всех и которое лечить не надо, – является глубоко и опасно ошибочным.

Передаваемые половым путем инфекции диагностируются клинически, анамнестически и лабораторно.

Принцип прост: любая диагностика лучше, чем недиагностированная ИППП. И это совершенно не тот случай, когда можно было бы сказать: к врачам, мол, только попади, а уж они обязательно что-нибудь найдут, напугают и заставят лечиться (за деньги, ясное дело).

Дай бог, чтобы не нашли, не напугали и не заставили. Но если назначены или рекомендованы какие бы то ни было анализы, – мазок на бакпосев, ПЦР, RPR, ИФА, РИФ, анализ на антитела, на гонорею, на гепатит, на уреаплазмоз, на трихомониаз, на онкогенные подтипы ПВЧ (при наличии кондилом или папиллом), и т.д., и т.п., – у врача имеются на то веские основания, клинические или профилактические. И даже если нравится думать, что у вероломного алчного доктора вместо оснований есть преступный сговор с лабораторией или аптекой, то и в этом ужасном случае такие анализы не будут лишними.

Для женщин на этапе планирования или вынашивания беременности необходимость контрольных анализов у гинеколога в СПб даже не обсуждается.

Вообще говоря, самое разумное – сдавать анализы хотя бы на основные ИППП добровольно и регулярно.

«Большие» бактериальные половые инфекции, которые характеризуются ярко выраженной и достаточно специфичной клинической картиной, а также паразитозы, – в настоящее время успешно вылечиваются. Иногда не сразу, но вылечиваются. Грибковые, протозойные и другие урогенитальные инвазии, которые чаще протекают в латентной, вялой, периодически рецидивирующей формах, – лечатся, как правило, хуже, но излечиваются тоже. Это лишь вопрос времени, квалификации и компетентности врача (в части подбора препаратов, расчета дозировок и мониторинга в динамике). Впрочем, не менее важны самоохранительные инстинкты самого пациента, но тут уж, как говорится, вопрос веры: или врач, или Интернет (плюс советы подружек и друзей, причитания мам и бабушек, собственное мнение и другие частые причины тяжелых осложнений).

Эрадикация патогенного вируса, т.е. полное его удаление из организма, на сегодняшний день практически невозможна. «Практически» – потому что если действительно задаться такой целью и если она в принципе достижима для данного вируса, то это будет долго и астрономически дорого. Однако на уровне клиники излечиваются даже вирусные ИППП: существует широкий спектр иммуномодуляторов и иммуностимуляторов, которые в сочетании с адъювантной (дополнительной, вспомогательной) терапией позволяют практически полностью подавить активность вируса и редуцировать симптоматику. В отношении папилломавируса и вируса гепатита В разработаны эффективные вакцины, которые к настоящему времени уже предотвратили сотни тысяч случаев рака и фатальной печеночной недостаточности, – при том, что частота применения этих вакцин пока составляет проценты, а в некоторых странах и доли процента от тех масштабов, которые действительно необходимы. Активно разрабатываются вакцины против ряда других ИППП, однако исследования и клинические испытания таких препаратов неизбежно занимают годы.

Наилучшая пока защита – помнить и учитывать вышесказанное. Каждый божий день. Во всем.