Гангрена

Лет сто назад слово «гангрена» наводило ужас и означало, в самом лучшем случае, ампутацию, но чаще – мучительную смерть. Впрочем, ампутация тоже не гарантировала от гангрены и заканчивалась ею же (и летальным исходом) у 50-80% раненых в те тысячелетия, когда войны уже были регулярными и массовыми, а препаратов-антибиотиков и протоколов антисептики еще не существовало.

Сегодня это слово звучит реже, но сам феномен никуда не исчез – скорее, растворился в статистических рубриках «Послеоперационные осложнения», «Факторы летальности в чрезвычайных ситуациях» и т.п.

Гангрена – конечная фаза некроза, при которой массовая гибель клеток на макроскопическом уровне проявляется необратимым отмиранием и распадом участка ткани или органа. При всей этиологической разнородности, характерным признаком является черная или очень темная окраска пораженных участков (иногда с синим, зеленым или коричнево-красным оттенком); для описанного ниже «влажного» варианта типична также быстрая отрицательная динамика с общей интоксикацией, утяжелением состояния, неприятным гнилостным запахом тления.

Чаще всего причины гангрены разделяют на три крупные группы.

Инфекционные факторы. Внедрение и/или бурная активизация болезнетворных микроорганизмов (почти всегда это бактерии, спектр которых в данном случае очень широк) в патологически измененных или разрушенных тканях, особенно на фоне недостаточности общего и местного иммунитета. Особый случай составляет печально известная газовая гангрена, вызываемая анаэробным патогеном рода клостридий (в абсолютном большинстве случаев Clostridium perfringens).

Физические и химические факторы, включая механические размозжения, поверхностные и проникающие ранения, термические, лучевые, химические, электрические травмы.

Гемодинамические факторы, куда относятся все патологические процессы, состояния и воздействия, резко сокращающие или полностью блокирующие кровоснабжение какого-либо органа или структуры (сердечнососудистые катастрофы, механические сдавления и ущемления, токсические вазоспазмы, тромбоз, атеросклероз и мн.др.).

Однако в ряде источников, – в частности, британских, – для описания этиопатогенеза гангрены небезосновательно обходятся всего двумя группами причин: ишемические (дефицит или отсутствие кровоснабжения) и инфекционные. Действительно, «Физические и химические факторы» в конечном счете запускают либо ишемический механизм, либо инфекционный, либо одновременно оба.

По клиническому критерию различают сухой и влажный тип гангрены.

Сухая гангрена представляет собой асептическое отмирание, «высыхание», некротическую мумификацию по атрофическому сценарию. Такая гангрена является следствием более или менее длительной ишемии. Болевой синдром выражен лишь в начальных стадиях, пока сохранна проводниковая функция нервных окончаний; затем течение можно было бы назвать малосимптомным или бессимптомным, если не считать симптомом необратимую гибель гангренозной структуры (например, дистальной части конечности). Интоксикация и воспаление не выражены. Между отмирающим и здоровыми участками наблюдается четкая граница в виде валика, чем определяется линия ампутации либо, если не вмешиваться, самоампутации погибшего участка (выжидательная тактика в абсолютном большинстве случаев нецелесообразна и рискованна).

Влажная гангрена во всех смыслах является состоянием качественно иного уровня. Развивается после одномоментных или скоротечных воздействий, вследствие острой ишемии или острой инфекции, в том числе при инфицировании сухой гангрены. Некроз протекает в форме «гниения заживо», с быстрым распространением инфекционно-воспалительного процесса на соседние здоровые участки без формирования границ, выраженной интоксикацией, тяжелым общим состоянием, интенсивным болевым синдромом, высоким риска сепсиса и инфекционно-токсического шока. Гангрена внутренних органов всегда протекает во влажной форме.

Отличительными особенностями анаэробной газовой гангрены являются распухание пораженного органа, характерный хруст (крепитация) при пальпации вследствие внутритканного скопления газов-метаболитов, серо-синий оттенок кожных покровов, а также стремительная отрицательная динамика общего состояния.

Помимо описанных выше симптомов, существует множество достаточно информативных клинических критериев, диагностических приемов и визуальных (в том числе, как правило, рентгенологических) признаков, позволяющих уверенно диагностировать гангрену уже на ранних стадиях.

Влажная гангрена во всех случаях является неотложным, жизнеугрожающим и высоко летальным состоянием. Требуются экстренные меры одновременно по нескольким направлениям: восстановление гемодинамики, угнетение активности возбудителя, локализация процесса, предотвращение развития шока, детоксикация, кровезамещение и регидратация, купирование болевого синдрома, стабилизация общего состояния. Однако первоочередным и жизнесохраняющим вмешательством чаще всего становится срочная ампутация. Прогноз зависит от своевременности и условий оказания помощи, характера и масштабов поражения, наличия сопутствующих осложняющих факторов.