Псориаз
Псориаз – одна из тех болезней, что служат объектом черного юмора: хорошо, дескать, тем врачам, у которых пациенты и не умирают, и не выздоравливают. Кроме того, это одно из наиболее мифологизированных заболеваний, лечение которого (или имитация лечения) сегодня превратилось в развитый, высокорентабельный и необычайно пестрый бизнес, – начиная от «антипсориазных» курортов (климатических, грязевых, минерально-водных и т.д.) и заканчивая неописуемым мракобесием. Наконец, псориаз – одна из тех болезней, в отношении которых современная медицина испытывает коллективно-бессознательное чувство вины, корнями уходящее в глубокую древность (помимо прочего, это еще и одна из древнейших болезней человечества): мы узнаём все больше, наши исследовательские и терапевтические возможности уже достигли фантастического уровня и продолжают развиваться… но ответов на главные вопросы пока нет.
Слово «псориаз» в переводе с древнегреческого означает «зудная (зудящая) болезнь». Однако ни это определение, ни синоним «чешуйчатый лишай» не отражают всех аспектов заболевания. Пятна на коже могут появляться в разных местах и занимать различную площадь, шелушиться, зудеть, воспаляться, редуцироваться и снова рецидивировать – но в любом случае псориаз чрезвычайно негативно отражается на интегральном показателе под названием «качество жизни». Общественное сознание гораздо инертней научного, и в отношении больных псориазом до сих пор бытуют предрассудки и предубеждения («заразный», «прокаженный» и т.п.), – хотя неконтагиозный характер этой болезни доказан давно и достоверно. Социально-психологические скрининги (например, исследование 2018 года в Пенсильвании) подтверждают вновь и вновь: примерно половина здоровой популяции считает людей с признаками псориаза непривлекательными, ненадежными и опасными в инфекционном плане. Уже одно это неизбежно угнетает и травмирует психику пациента, приводя к стигматизации и самостигматизации, депрессии, социальной изоляции, сексуальному одиночеству; но есть еще и собственно клиническая картина, выраженная в некоторых случаях до инвалидизирующей степени.
В среднем, псориазом страдают около 4% населения земного шара, однако заболеваемость распределена неравномерно. Общей тенденцией является более высокая частота встречаемости по мере удаления от экватора (например, в странах Балтии и Скандинавии псориаз распространен с частотой до 8-9%). Европеоиды болеют чаще, чем негроиды и монголоиды; коренных жителей Америки псориаз вообще поражает спорадически редко. От пола заболеваемость не зависит. Манифестация может прийтись на любой этап жизни, однако в большинстве случаев это возраст от 15 до 25 лет.
Причины
Сложность проблемы псориаза определяется тем, что в его развитии задействовано одновременно несколько патогенетических механизмов, – и, возможно, не все из них идентифицированы к настоящему времени. Большинство исследователей в качестве наиболее правдоподобной и непротиворечивой этиопатогенетической гипотезы принимают концепцию форсированной, ускоренной регенерации клеток кожи, вследствие чего те воспроизводятся слишком быстро (примерно в десять раз быстрее нормальных темпов обновления) и вступают в иммунный конфликт с уже существующими, зрелыми, функционально полноценными клетками, – обусловливая воспалительные и прочие составляющие клинической картины. Однако существует множество других гипотез: нейрогенная, инфекционная, аллергическая, паразитарная, эндокринная, метаболическая, аутоиммунная и пр. В частности, роль аутоиммунного фактора в настоящее время считается установленной, как и влияние наследственной предрасположенности. Вместе с тем, представляется преждевременным говорить о псориазе как о заболевании первично-аутоиммунной природы (именно такое мнение формируют сегодня многие источники), поскольку не менее сильные аргументы приводятся сторонниками, скажем, вирусной или генетической гипотез. К тому же атака иммунной системы на собственную кожу, – даже если бы это действительно было единственной и достаточной причиной, – тоже должна чем-то объясняться (например, тем же наследственным фактором, который прослеживается далеко не у всех больных), как нуждается в объяснении и преимущественная локализация псориатических высыпаний. Таких объяснений, во всяком случае убедительных и доказательных, на сегодняшний день нет.
Общеизвестна и несомненна роль психологических детерминант: зачастую псориаз начинается или обостряется вследствие (по крайней мере, непосредственно после) психоэмоциональных потрясений и дистрессов. Однако столь же несомненными факторами риска выступают инфицированные повреждения кожи, алкоголь и табакокурение (особенно у женщин), прием медикаментов (причем самых разных фармакологических групп), вакцинация, воздействие солнечного света и т.д.
В целом, до сих пор сохраняется ситуация, характерная для всех полиэтиологических (многопричинных) заболеваний: известно множество высокозначимых факторов риска и запускающих триггеров, однако ни один из них (и ни одно их сочетание) не является абсолютным, то есть таким, что встречается во всех без исключения случаях. И наоборот, даже множественное сочетание наиболее достоверных факторов и триггеров вовсе не гарантирует, что у данного человека разовьется псориаз.
Симптоматика
Поскольку псориаз относится к системным поражениям кожи, – дерматозам, – наиболее универсальным, синдромообразующим признаком можно считать видимое поражение кожных покровов на той или иной площади. Пустулезные формы заболевания характеризуются наличием единичных экссудативных точек воспаления (пустул), которые сливаются в более или менее однородную, на первый взгляд, сыпь. В зависимости от фазы процесса, края таких участков могут быть интенсивно гиперемированы или сморщены, размыты или четко отделены от здоровой кожи. Типичными для непустулезных (бляшечных) разновидностей псориаза являются несколько выступающие над кожей «пересушенные» участки с более высокой температурой и выраженной тенденцией к шелушению. При отшелушивании остаются легко травмируемые (и кровоточивые в этом случае) очаги. Цвет и форма пятен, в зависимости от клинического типа псориаза, могут быть самыми разными (в частности, лилово-серыми и каплевидными, соотв.), однако наиболее характерной считается серебристо-пепельная окраска сухих бляшек («парафиновые озера», «асбестовое покрытие») или покраснение кожи (псориатическая эритродермия). В значительной степени отличается также площадь поражения – от единичного небольшого очага до обширных, генерализованных, расположенных практически по всему телу воспаленных областей неправильной формы.
Наиболее характерной локализацией считают сгибы конечностей, живот, спину, волосистую часть головы, ладони и т.д. Мучительно-дискомфортным, и не только в физиологическом плане, является псориаз в паховой зоне, на ягодицах и гениталиях.
В некоторых случаях зуд и боль становятся очень интенсивными. Новые участки могут появиться вокруг малейшей ссадины или царапины (изоморфная провоцирующая реакция Кебнера). Течение, как правило, волнообразное, в три стадии, – прогрессирования, стационирования и регресса. У разных пациентов симптоматика может зависеть от времени года или быть сезонно-независимой.
Следует отметить, что большинство случаев составляет т.н. вульгарный, «обычный» псориаз, однако известно множество других, сравнительно самостоятельных разновидностей, порой весьма болезненных и даже инвалидизирующих. Так, встречается псориаз ногтей, псориатический артрит, себорейноподобный и герпетиформный псориаз, экссудативный, пятнистый, ладонно-подошвенный и т.д.
Установлена (и остается объектом активных исследований) статистическая связь псориаза с некоторым сокращением средней продолжительности жизни, а также с риском развития ряда осложнений. Повышается, в частности, вероятность сердечнососудистых расстройств, неспецифического язвенного колита и болезни Крона, рака кожи и других онкологических заболеваний (при этом меланома, один из агрессивных видов рака кожи, к числу ассоциированных с псориазом осложнений не относится), а также ХОБЛ, диабет и др.
Диагностика
Диагноз устанавливается в ходе детального дерматологического обследования (которое начинается, безусловно, сбором жалоб, жизненного и семейного анамнеза). По мере диагностической необходимости производится биопсия и гистологический анализ, назначаются другие исследования, – например, в целях дифференциальной диагностики с непсориатическими дерматозами.
Лечение
Снова приходится повторять, что этиопатогенез, т.е. истинные причины и механизмы развития псориаза, остается неизвестным. Следовательно, этиопатогенетической терапии не существует; она могла бы появиться разве что как случайная эмпирическая находка, однако за последние три тысячи лет ничего подобного нигде в мире зарегистрировано не было (в противном случае данная статья носила бы характер исторического обзора, посвященного одной из т.н. «побежденных болезней»). Необходим здравый смысл, хотя бы минимальный уровень информированности и предельная осторожность по отношению к любым «верным», «секретным», «тибетским» и всем прочим «гарантированным на 100%» способам лечения псориаза. Не следует также особо рассчитывать на упоминаемые в разных источниках «отдельные случаи спонтанного излечения» – такие случаи действительно известны и описаны, однако есть в медицине поговорка: то, что в учебниках описано как редкое, на самом деле встречается очень редко, а то, что называют очень редким, не встречается никогда. В практическом смысле так оно и есть.
Однако сказанное ни в коей мере не означает, что современная дерматология перед псориазом совершенно беспомощна. На сегодняшний день известно свыше двадцати достаточно эффективных терапевтических схем, позволяющих добиваться стойкой качественной ремиссии (вплоть до полного исчезновения видимых и ощутимых симптомов). Все эти схемы носят комплексный характер, и все требуют длительного, терпеливого, аккуратного выполнения врачебных предписаний. В особенности «аккуратного», – потому, например, что те же солнечные ванны в разных случаях могут приносить как облегчение, так и обострение.
Применяются местные гормональные средства, препараты цинка и кремния, витаминные комплексы, ультрафиолетовая ПУВА-терапия с введением фотосенсибилизирующих веществ, в тяжелых случаях – цитостатики. Большое значение придается диете и санаторно-курортному лечению.
Следует подчеркнуть: терапия всегда носит комплексный характер, и психическое состояние пациента является одним из ключевых факторов терапевтического успеха (или неудачи). Нет никаких оснований замыкаться, ставить на себе крест и мучиться характерными для депрессии переживаниями безысходности, неполноценности и т.д.