Боковой амиотрофический склероз

Боковой, или латеральный амиотрофический склероз (БАС, англ. ALS) – хроническое быстро прогрессирующее заболевание из обширной группы нейродегенеративных процессов. Как видно из общего названия, такие заболевания поражают паренхиматозные (функционально специализированные), в данном случае нейронные ткани. Нарушения клеточного питания (дистрофия) приводят к необратимым изменениям в нейронах – упрощению и распаду структуры с утратой функций (дегенерация), а затем к их массовому отмиранию с сокращением объема нервной ткани (атрофия). Учитывая роль нервной системы как высшего контрольно-аналитического и регуляторного центра, нетрудно видеть всю катастрофичность нейродегенеративных процессов, – какой бы характер они ни носили и каких бы ни касались нервных структур.

Боковой амиотрофический склероз поражает нейроны моторных (двигательных) полей коры головного мозга, а также мотонейроны передних и боковых рогов (столбов) спинного мозга. Таким образом, нейродегенерации и атрофии подвергаются структурные зоны и отделы центральной нервной системы, отвечающие за мышечный тонус, регуляцию и контроль мышечной активности в самом широком спектре, от напряжения мощной мускулатуры конечностей, спины, брюшной стенки – до мимических, дыхательных, артикуляторных движений, тонкой моторики пальцев и т.д.

Американские авторы предпочитают называть БАС болезнью Лу Герига, по имени выдающего бейсболиста, погибшего в результате нейромышечной атрофии в конце 1930х годов. Это неофициальное название нередко репродуцируется на других языках, что в национальных и международных источниках выглядит нецелесообразным и отчасти странным, поскольку бейсбол и бейсболисты, при всем к ним уважении, ни в одной стране мира не имеют того социокультурного значения, которым пользуются в США. Не вполне оправданным представляется также название «болезнь Шарко»: отец неврологии внес неоценимый вклад в изучение БАС, и именно он ввел термин «боковой амиотрофический склероз», однако приоритет в выделении и описании этой клинической формы принадлежит все же не ему, и, кроме того, может возникать определенная терминологическая неоднозначность: существует еще несколько заболеваний, носящих имя Шарко. В 1933 году британский невролог Рассел Брейн предложил достаточно содержательное и точное название «мотонейронная болезнь» или «болезнь моторных нейронов». В Международной классификации болезней закреплена нозологическая единица «боковой склероз амиотрофический», включенная в рубрику G12.2 «Болезнь двигательного нейрона» (имеется в виду МКБ-10; на момент написания статьи МКБ одиннадцатого пересмотра должна вот-вот вступить в силу).

Первое или, возможно, одно из первых подробных клинических описаний БАС было выполнено в 1824 году шотландским врачом и философом сэром Чарльзом Беллом. В последующие годы неоднократно предпринимались попытки изучения прогрессирующих нейромышечных расстройств этой группы (А.Валлер, Ф.Аран и др.). Жан-Мартен Шарко связал воедино разрозненные представления и, опираясь на результаты собственных наблюдений и исследований, прочел в Сальпетриере лекцию о «спинальной мышечной атрофии с поражениями серого вещества и передне-боковых пучков спинного мозга». С 1874 года в медицинский лексикон вошел термин, вынесенный в заголовок опубликованной Ж.М. Шарко работы «Амиотрофический боковой склероз», где было дано исчерпывающее и по сей день актуальное описание клиники, динамики, топологии, прогноза нейродегенеративного процесса. Отметим, что под склерозом понимается вариант тканевой дегенерации, протекающий с уплотнением и приобретением патологической жесткости в связи с перерождением и разрастанием рубцово-соединительных тканей. Термин «амиотрофия» – производное от «атрофия» с добавлением «мио-» (др.греч. мышца, мускул), что подчеркивает нейромышечный характер атрофии: лишенная связи с «командным центром» и все меньше задействуемая, мышечная ткань получает все меньше клеточного питания и быстро атрофируется. Наконец, слово «боковой» Шарко использовал для того, чтобы подчеркнуть поражение мотонейронов боковых рогов спинного мозга; на самом деле отличительной особенностью БАС является то, что в процесс вовлекаются и «верхние» (корковые), и «нижние» (спинномозговые) моторные структуры, чем и обусловлена злокачественная, в смысле скорости нарастания и неблагоприятного прогноза, динамика нарушений.

Интересно отметить, что полноценных наблюдений у Ж.М.Шарко было чрезвычайно мало, – если сравнивать с современными представлениями об обязательном статистическом обосновании любых научных выводов и гипотез: он курировал пять пациентов лично, и еще полтора десятка описаний почерпнул из работ других специалистов. Повторилась ситуация с работой Джеймса Паркинсона о дрожательном параличе, основанной всего на шести наблюдениях за больными (причем троих из них Паркинсон наблюдал даже не в клинической практике). Однако необходимо учитывать, что оба заболевания относятся к категории, которую принято называть редкими болезнями.

На сегодняшний день боковой амиотрофический склероз считается третьим по распространенности нейродегенеративным заболеванием после болезней Альцгеймера и Паркинсона. Этот тезис также не является бесспорным: продолжается методологическая дискуссия о том, правомерно ли шифровать диагнозом «болезнь Альцгеймера», некогда имевшим более узкое и четкое толкование, весь поток пресенильных и сенильных деменций, т.е. не является ли нынешнее понимание болезни Альцгеймера слишком расширительным. Кроме того, по имеющимся данным, как минимум еще одно нейродегенеративное заболевание, – сирингомиелия, – встречается чаще бокового амиотрофического склероза. Оценки распространенности БАС колеблются в пределах 2-7 человек на 100 000 населения при ежегодной частоте новых случаев 2-3 на 100 000. Мужчины и женщины среди заболевающих представлены примерно одинаково. В Европе и среди белого населения Америки эпидемиологические показатели выше, чем в прочих регионах земного шара; исключение составляют остров Гуам, японский полуостров Кии, Западная Новая Гвинея и некоторые другие тихоокеанские территории, где заболеваемость мотонейронной болезнью в 50-100 раз выше по причине компактного проживания носителей генетической предрасположенности к БАС.

В завершение краткого обзора нельзя не отметить медико-социальное значение и возрастающее общественное внимание к участи больных боковым амиотрофическим склерозом, проявляющееся в виде общемировых акций поддержки (напр., «ALS Ice Bucket Challenge»), создания некоммерческих исследовательских фондов, а также принятых во многих странах государственных программ, направленных на юридическую и налоговую поддержку разработчиков и производителей т.н. «орфанных медикаментов», предназначенных для лечения редких заболеваний.

Безусловно, этому всплеску общественного интереса и участия способствовала судьба Стивена Хокинга, всемирно известного британского физика и популяризатора науки, одному из двоих известных науке больных БАС с атипично долгой для этого заболевания продолжительностью жизнью (вторым является американский гитарист-виртуоз Дж.Беккер). При том, что официальный диагноз был установлен Хокингу в 21 год (гораздо раньше, чем в подавляющем большинстве случаев), а средняя продолжительность жизни после манифестации БАС составляет 2-4 года, Стивен Хокинг прожил исключительно долгую, необычайно активную (даже на этапе полной неподвижности), насыщенную и продуктивную жизнь, буквально до последних дней, – он умер в 2018 году в возрасте 76 лет, – обнаруживая истинно британскую стойкость духа в запредельно тяжелых обстоятельствах. Впрочем, история знает и другие подобные случаи: как правило, при БАС интеллект не страдает, и в абсолютно иммобилизованном теле остается порой очень и очень сильный разум, душа, воля, личность. Такова была история немецкого философа Франца Розенцвейга, который уже на смертном одре, прекрасно сознавая свои перспективы, заранее оговоренными движениями глаз надиктовывал жене свою последнюю работу. Розенцвейгу на момент смерти не было и 43 лет; с момента установления диагноза прошло около 7 лет, и даже такие темпы прогрессирования БАС можно считать атипично медленными. Случай же Стивена Хокинга настолько уникален и необъясним, что еще при жизни (и особенно после смерти) высказывались сомнения в правильности диагноза, – некоторые специалисты предполагали, например, что в действительности имел место полиомиелит, эпидемическая вспышка которого наблюдалась в Великобритании примерно в тот же период, на который пришлась манифестация нейромышечного синдрома у Хокинга.

Однако на сегодняшний день диагноз бокового амиотрофического склероза, атипично рано стабилизировавшегося и прогрессировавшего феноменально медленно, для данного случая считается однозначно доказанным. Да и это ли важно, по большому счету, когда речь идет о биографии таких людей, как Франц Розенцвейг или Стивен Хокинг; светлая им память, и пусть их пример придаст всем тем, кто страдает этим страшным заболеванием, воли и силы дождаться появления эффективной этиопатогенетической терапии.

В некоторых случаях БАС носит явно наследственный характер, однако доля таких случаев не превышает 5-8%. Генетические механизмы наследования и запуска патологического процесса остаются предметом исследований.

Высказывается масса гипотез касательно этиопатогенеза спорадического, ненаследственного БАС: экзотоксическая, генно-мутационная, вирусная и т.д.; согласно одной из них, в частности, амиотрофия объясняется накоплением продуктов клеточной жизнедеятельности при нарушении механизмов их переработки.

Однако все эти гипотезы нуждаются в подробном изучении и подтверждении (чего пока нет). Представление о боковом амиотрофическом склерозе как о мультифакторном и полиэтиологическом заболевании также, по сути, не объясняет ничего. Одним из важнейших вопросов, требующих ответа и препятствующих созданию этиотропной терапии, остается вопрос о том, почему избирательно поражается именно моторный тип нейронов и именно в тех участках, которые страдают при БАС.

В зависимости от преимущественной локализации процесса, выделяют четыре основные формы:

• церебральная (мозговая, «высокая»);
• бульбарная (локализованная преимущественно в «луковице» продолговатого мозга);
• шейно-грудная;
• пояснично-крестцовая.

Типичной для бокового амиотрофического склероза является прогрессирующая мышечная слабость с постепенно усугубляющимися вялыми пара- и тетрапарезами (частичными параличами). В разных случаях могут доминировать нарушения глотания, дыхания, произвольной мимики, моторных компонентов речи (бульбарная симптоматика); нередко уже в начале процесса отмечаются нарушения координации, эмоциональной регуляции и т.д. Учитывая сохранность интеллекта и понимания происходящего, типичными являются тяжелые депрессивные расстройства. Экстрапирамидная симптоматика (см. «Паркинсонизм») и деменция встречаются очень редко. Тазовые (сфинктерные) симптомы не характерны вообще.

Боковой амиотрофический склероз на сегодняшний день является неостановимым прогредиентным процессом и всегда приводит к летальному исходу, – как правило, на фоне отказа дыхательной мускулатуры. При бульбарной форме это может произойти раньше, чем паралич распространится на все отделы тела.

Терапия во всех случаях паллиативна и направлена исключительно на облегчение симптоматики: миорелаксанты, антидепрессанты, специальные кресла и подушки, электронные устройства коммуникации, неинвазивная вентиляция легких; в терминальной стадии жизнь может быть продлена только с помощью ИВЛ и парентерального питания.

Препарат, который достоверно тормозит прогрессирование амиотрофии при БАС, носит название рилузол или рилутек. Он утвержден для применения с 1995 года, и новых лекарств не появлялось свыше 20 лет. В 2017 году получил одобрение FDA новый орфанный препарат для лечения больных БАС – эдаравон, – и еще два лекарства в настоящее время проходят клинические испытания. Однако ни одно из этих средств не является этиотропным и не может остановить процесс. Кроме того, такое лечение стоит очень дорого.

Основные надежды в плане победы над боковым амиотрофическим склерозом связываются с проводимыми сейчас интенсивными исследованиями и разработками в области генной терапии и терапии стволовыми клетками.