Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона – тяжелое хроническое заболевание центральной нервной системы, которое характеризуется сложным сочетанием моторных (двигательных), аффективных, речевых, когнитивных и других нарушений, постепенно и неуклонно прогрессирующих. В основе лежат дегенеративно-дистрофические и атрофические процессы в нейронных тканях; таким образом, болезнь Паркинсона относится к группе нейродегенеративных заболеваний – наряду с болезнью Альцгеймера [ссылка!] и другими подобными процессами, которые в совокупности составляют одну из т.н. глобальных проблем здравоохранения.

Болезнь Паркинсона является одним из первых и наиболее рапространенных нейродегенеративных заболеваний, известных человечеству. Упоминания, разрозненные описания, даже способы лечения (порой причудливые и в абсолютном большинстве бессмысленные) встречаются в дошедших до нашего времени текстах древнейших культур, существовавших на разных континентах, в разных условиях и в разные исторические эпохи. В частности, этой проблеме уделяли внимание целители индокитайской, греческой, римской, арабской, мезоамериканской цивилизаций. Однако первым научно-медицинским описанием нового времени принято считать «Эссе о дрожательном параличе» (1817), автором которого был английский ученый-энциклопедист Джеймс Паркинсон. Эта работа выполнена, говоря современным языком, на статистической выборке всего из шести пациентов, причем троих из них Паркинсон наблюдал не в клинике, а на улицах Лондона; причиной расстройства автор ошибочно полагал поражение спинного мозга. Тем не менее, публикация содержала точный подробный анализ симптоматики и динамики дрожательного паралича как самостоятельного заболевания. «Эссе» в течение нескольких десятилетий оставалось практически неизвестным широкой медицинской общественности, однако внимание к нему было возрождено благодаря последующим трудам нескольких видных неврологов того времени, включая Жан-Мартена Шарко, – по предложению которого с 1880-х годов болезнь носит имя Джеймса Паркинсона.

Современные эпидемиологические оценки, отечественные и зарубежные, расходятся в диапазоне от 60 до 140 болеющих на 100 000 чел, что составляет, в среднем, 0,1% в общей популяции. Соотношение мужчин и женщин неодинаково – примерно 3:2. Ежегодно регистрируется от 10 до 20 новых случаев на 100 000 населения.

Заболеваемость тесно связана с возрастом. В выборках старше 60 лет клинически значимая и верифицированная болезнь Паркинсона встречается с частотой 1-2%, а среди лиц старше 80 лет достигает 4-6%. Однако болезнь сегодня не рассматривается как сугубо сенильная (старческая) или пресенильная патология: статистический пик заболеваемости действительно приходится на возрастной интервал 55-60 лет, однако до 10% случаев диагностируется у лиц младше 50 лет, в т.ч. в молодости и юношестве.

Летальность варьирует в зависимости от региона, достигая наивысших значений (30-110 смертей на 1 млн чел) в Западной и Северной Европе, США, Австралии, Японии, Южной Америке.

Важно подчеркнуть, что и приведенные статистические данные, и вся статья в целом касается исключительно болезни Паркинсона, которую не следует путать с синдромом Паркинсона, или паркинсонизмом (на нашем сайте размещен отдельный материал о паркинсонизме) – комплексом сходных нарушений кинетики и моторики, который может развиваться при самых разных неврологических заболеваниях (воспалительных, онкологических, сосудистых и т.д.). Соответственно, распространенность паркинсонизма окажется существенно выше, чем частота встречаемости «истинного», идиопатического дрожательного паралича.

Болезнь Паркинсона изучается уже двести лет – с применением всей мощи интеллектуальных, теоретико-методологических, инструментальных, лабораторных, информационных ресурсов, доступных медицине на каждом историческом этапе. Это вовсе не пустая цветистая фигура речи: так оно и есть. Вообще, нейродегенерация входит в число явно патологических (в отличие от естественного старения) феноменов, которые лежат на человечестве тяжким социально-экономическим бременем, и человечество перед такими болезнями не отступит, не смирится, не… – проще говоря, не успокоится до тех пор, пока не поймет и не справится с ними.

Но на данный момент болезнь Паркинсона остается идиопатическим заболеванием (так называют болезни, которые развиваются «при сложных сочетаниях сугубо индивидуальных неблагоприятных внутренних условий»). Там, где болезнь Паркинсона просто обязана, – казалось бы! – манифестировать и быстро прогрессировать, ее нет. Там, где ничто не предвещает и не благоприятствует, она за пару десятилетий может превратить цветущего, успешного, абсолютно здорового и даже не курящего пятидесятилетнего юношу в колясочного инвалида с непрерывным тремором и когнитивной дефицитарностью.

В начале ХХ века ученик Алоиза Альцгеймера и Эмиля Крепелина, немецкий невролог Фридрих Генрих Леви (впоследствии он превратился во Фредерика Генри Леви, спасаясь в Америке от преследования нацистов) сообщил о странных белковых скоплениях в нервных клетках. Этим сложным по составу белковым свалкам совершенно нечего делать внутри нейронов, им там не место, – но, однако же, они часто обнаруживаются при микроскопическом анализе мозговых тканей, отобранных у погибших от болезни Паркинсона (и не только от нее). Эти внутринейронные скопления получили эпонимическое название «тельца Леви» (англ. Levi's bodies), и по сей день они остаются предметом пристального внимания исследователей.

Вскоре появилась нигерная (нигральная) теория К.Н.Третьякова – русского ученого, родившегося в Узбекистане, выросшего в Сибири, окончившего Сорбонну, возглавлявшего лабораторию мозга имени Шарко, немного поработавшего в Бразилии и завершившего фантастический жизненный путь в статусе признанного советской властью репатрианта (возвращению способствовал сам В.М.Бехтерев), лауреата и членкора, заведующего кафедрой нервных болезней в Саратовском мединституте. К началу 1920-х годов Константин Николаевич обнаружил протеиновые тельца Леви в т.н. черном веществе мозга (Substantia nigra, отсюда «нигральный»), доказав, что при паркинсонизме различной этиологии этот субстрат экстрапирамидной системы (см. ниже) аномально быстро деградирует, повреждается и разрушается, – что и обусловливает характерную клиническую картину. Третьякову долго не верили, но в конце концов нигральная концепция полностью подтвердилась, и в знак признания К.Н.Третьяков получил именную серебряную медаль Сорбонны.

Гениальный еврейско-польско-американский биохимик Казимеж Функ (см. нашу серию статей о витаминах) в 1911 году синтезировал вещество под названием д.о.ф.а., – сокращение от дигидроксифенилаланин (такая формулировка была использована в публикации; к слову, то была первая работа Функа, написанная и опубликованная на английском языке). Это вещество, сегодня более известное в форме Lдиоксифенилаланина (левовращающего изомера 3,4диоксифенилаланина) под коммерческими названиями L-допа, L-дофа, леводопа или леводофа, впоследствии оказалось революционным антипаркинсоническим препаратом, и много лет спустя несколько человек получили высшие научные награды «за исследование свойств»… несколько человек, кроме самого Функа, который, видимо, чем-то очень не нравился Нобелевскому комитету и должен был изобрести как минимум бессмертие, чтобы удостоиться, наконец, лауреатского титула хотя бы за одно из своих многочисленных открытий. Как жаль, что статут Нобелевского комитета не позволяет присуждать премию посмертно.

Затем, начиная с середины ХХ века, в центре внимания оказывается дофамин, он же допамин (англ. dopamine), – биогенное и биоактивное соединение из группы катехоламинов, промежуточное между ДОФА и гормоном норадреналином. Дофамин и сам обладает свойствами гормонов; в этом качестве он отвечает за десятки различных функций, включая любовь. Кроме того, дофамин – нейромедиатор или, что то же самое, нейротрансмиттер (дословно «нейропосредник», «нейропередатчик», соотв.); он обеспечивает электрохимическую трансляцию импульсов между нейронами через контактные соединения-синапсы, и в нашем контексте это главное.

Выдающийся фармаколог Арвид Карлссон (Швеция) за исследования свойств и функций дофамина получил Нобелевскую премию, – правда, с почти полувековым опозданием, в 2000 году.

Сын украинского священника Олег Горникевич (он родился в пригороде Львова, став затем австрийским, а потом и канадским биохимиком, академиком и почетным профессором в разных странах) в 1960-х годах доказательно связал клинику дрожательного паралича и дефицит дофамина в мозгу. Это было очень, очень важно: болезнь Паркинсона = нехватка мозгового дофамина, т.е. связного, посредника между командным центром и мышцами, которые должны исполнять команды; должны, могут, но попросту не получают их или «слышат» с большими искажениями.

О.Горникевич был награжден несколькими престижными научными премиями, и в том же 2000 году, что и А.Карлссон, номинирован на Нобелевскую. Не дали; протестное письмо, подписанное более чем 200 ведущими специалистами в данной области, результатов не возымело.

И Карлссон, и Горникевич в своих работах активно использовали препараты на основе леводопы. О Казимеже Функе в этой связи вспоминают все реже. Уже не раз приходилось писать: наука, особенно медицинская, не обязана быть справедливой и внимательной к своим героям; она обязана быть эффективной, главное – результат, а остальное как получится.

…Публикаций и славных имен было, конечно, гораздо больше, чем мы можем хотя бы упомянуть здесь, но благодаря всем этим трудам ситуация немного прояснилась. По крайней мере, появилась надежда на то, что когда-нибудь она прояснится окончательно.

На сегодняшний день этиопатогенез болезни Паркинсона представляется как дегенеративно-дистрофический процесс, постепенно разрушающий дофамин-продуцирующие нейроны, – которые являются частью сложной дофаминергической системы мозга. В норме важнейшая часть этой системы, – нигростриарный тракт, элемент т.н. моторной петли базальных ядер (пишут также нигростриальный, или нигростриатный путь; он соединяет скопления черного вещества в срединных мозговых структурах с полосатым телом конечного мозга)… так вот, в норме этот тракт вырабатывает почти весь мозговой дофамин, посредством которого контролируется моторная активность тела. Данная функция в плане эволюции и адаптации вида настолько важна, что клинически значимая паркинсоническая симптоматика развивается лишь при глубоком дефиците дофамина, наступающем, например, вследствие массовой гибели продуцирующих его нейронов (которые отмирают преимущественно в базальных ганглиях и фронтальных, лобных отделах мозга). В этом случае моторика человеческого организма, – мы пока говорим лишь о моторных функциях, –  уподобляется хаотичной, нецеленаправленной, бессмысленной, неэкономичной вибрации сложнейшего автомата, некогда способного совершать самые тонкие и точные движения, но постепенно теряющего управление и предоставляемого самому себе.

Эта модель, уж поверьте, является максимальным упрощением и вульгаризацией «современных представлений о…». Проще уже некуда. Настоящие научные статьи и книги, описывающие этиопатогенез паркинсоновой болезни, – это десятки и сотни страниц, испещренных формулами, схемами, зубодробительными терминами и микрофотографиями, в которых разглядеть что-то может лишь узкий специалист-паркинсонолог (уже, наверное, пора выделить паркинсонологию в отдельную дисциплину).

Впрочем, о причинах болезни Паркинсона и впрямь можно было бы сказать короче и компактней: мол, этиопатогенез неясен, да и точка, – тем более, что он неясен действительно. Найденные ответы порождают новые загадки, главными из которых являются вопросы о том, ПОЧЕМУ угасает секреция дофамина, ПОЧЕМУ отмирают нейроны черной субстанции, ПОЧЕМУ самоубийственный клеточный апоптоз начинается в определенных областях и тканях головного мозга, ПОЧЕМУ он затем распространяется на прочие зоны…

То же самое касается факторов риска. Предполагается, что ключевые – это:

• наследственная предрасположенность (генетический механизм пока не расшифрован);
• вредоносные факторы внешней среды;
• дефицит витаминов и антиоксидантов;
• особенности питания…

…но сто́ит ли продолжать? Можете дополнить этот перечень абсолютно любым фактором риска, какой только придет на ум, – вплоть до цвета колыбельки в младенчестве или формы глаз у жены пациента, – и непременно найдутся публикации, подтверждающие высокую значимость именно этого фактора.

Этиопатогенез неясен. Подлинные причины и триггеры пока неизвестны.

Новые научные факты и результаты, более или менее крупные открытия, гипотезы и теории (среди которых наверняка есть и «золотые догадки») в отношении болезни Паркинсона появляются в научной периодике буквально каждый день, причем в большом количестве. Самое важное мы стараемся отслеживать и докладывать в нашей новостной ленте; примером такого рода публикаций в западной прессе может служить, скажем, материал «Возможно, разгадана великая тайна болезней Альцгеймера, Паркинсона и других нейродегенеративных заболеваний».

Существует множество классификаций болезни Паркинсона; это полиморфное заболевание с широко варьирующей симптоматикой, прогрессирующее десятилетиями и протекающее в несколько стадий (терминальная означает практически полную неподвижность). Ни одна классификация не является всеобъемлющей и бесспорной, но сами формулировки могут дать хорошее представление о клинической картине этого заболевания.

Так, по различным критериям выделяют такие формы, как: паркинсонизм с тельцами Леви (деменция с тельцами Леви), семейная болезнь Паркинсона, ювенильный паркинсонизм и отдельно – ювенильный же паркинсонизм Ханта; дрожательные формы «истинной» идиопатической болезни Паркинсона, и дрожательно-ригидные формы, ригидно-дрожательные, бради- или акинетико-ригидные, смешанные, и т.д. Использованные в этом абзаце (а также выше и ниже, в данной статье и других источниках по теме) термины означают:

• семейный – наследуемый;
• ювенильный – юношеский;
• ригидный – жесткий (в данном контексте подразумевается гипертонус мышц, их неспособность расслабиться, постоянное пребывание соответствующей части тела в напряженном состоянии);
• тремор – непроизвольные дрожательные движения пальцев, головы или других частей тела с той или иной (как правило, постоянной) частотой и амплитудой;
• брадикинезия, акинезия – соотв., снижение темпа или невозможность произвольных, контролируемых двигательных актов;
• гиперкинезия – неконтролируемая, утрированная и неадекватная двигательная активность;
• гипокинезия (олигокинезия) – ограниченная и недостаточная двигательная активность;
• нарушения постуральной регуляции, постуральная неустойчивость – неспособность сохранять статичное пространственное положение тела или какой-либо его части (обратим внимание на то, что в данном случае «пост-» не означает «после-» и вообще не является приставкой; искаженный термин «постуральный» на самом деле должен бы звучать как «позитуральный», поскольку происходит от латинского «positura», – поза, общее положение тела);
• экстрапирамидные симптомы – двигательные нарушения, преимущественно обусловленные поражением базальных ганглиев (базальных ядер), т.е. анатомически и функционально обособленных скоплений нейронов в составе переднего мозга (у основания больших полушарий). Название «экстрапирамидный» образовано от терминов «пирамидная система» (совокупность проводниковых связей между корой головного мозга и структурами спинного мозга, в целом контролирующая мышечную активность, тонкую моторику, координацию) и «гигантские пирамидные клетки Беца» (крупные нейроны, которые и являются каналами связи в пирамидной системе). Таким образом, «экстрапирамидный» означает «не имеющий отношения к пирамидной системе, внепирамидный» (базальные ганглии не входят в эту систему). Экстрапирамидный синдром нередко наблюдается при приеме нейролептиков; в данном случае наиболее значимыми экстрапирамидными симптомами выступают дисфагия (нарушения произвольного глотания), дизартрия (нарушения артикуляции речи), приоткрытый рот, постоянное слюнотечение, тремор и др.;
• деменция – слабоумие, когнитивный дефицит (глубокое снижение памяти, внимания, различных интеллектуальных и других когнитивных, т.е. познавательных функций), приобретенный вследствие какой-либо болезни и сочетающийся с выраженным личностным и эмоциональным регрессом. Все вышеперечисленное относится к болезни Паркинсона, включая деменцию. На поздних стадиях этот процесс является дементирующим, ослабоумливающим, – и сопровождается эмоциональной неустойчивостью, депрессией, заторможенностью, инактивностью, а также весьма специфическим сочетанием слезливости, слабодушия, агрессивности, брутальности, сквернословия и т.п.; в абсолютном большинстве случаев такие проявления воспринимаются родственниками как совершенно чуждые пациенту в прошлом и невыводимые из его преморбидной (доболезненной) личности. Впрочем, указанный психопатологический симптомокомплекс, в той или иной степени присущий деменциям любой этиологии (см., например, «Сосудистая деменция»), при болезни Паркинсона выражен, как правило, мягче.

Приведенный выше мини-глоссарий позволяет кратко сформулировать главную тетраду симптомов, используемую в диагностике болезни Паркинсона: тремор (с частотой от 4 до 6 движений в секунду), гипокинезия, постуральная неустойчивость, мышечная ригидность.

Первичный диагноз устанавливается, как правило, уже на фоне многолетнего прогрессирования болезни и требует тщательной дифференциальной диагностики. Помимо указанных выше четырех облигатных (обязательных) признаков, оценивается походка, поза в положении стоя (для паркинсонизма характерна «поза манекена», «поза просителя»), состояние памяти и интеллекта, почерк, эмоциональная и мимическая активность пациента в беседе.

В анамнезе должен отсутствовать прием нейролептиков (препараты, применяемых при купировании психозов), поскольку тремор и другие экстрапирамидные симптомы могут быть обусловлены именно этим фактором. Необходимо также исключить инсульт, черепно-мозговую травму, энцефалит, опухолевый процесс, нейротропную интоксикацию и ряд других заболеваний центральной нервной системы, для чего используются хорошо разработанные комплексы клинических критериев.

Одним из важнейших диагностических аргументов в пользу болезни Паркинсона служит положительный эффект препаратов леводопы, особенно при длительном их применении.

Наиболее информативным инструментальным методом является томография –компьютерная (КТ), магнитно-резонансная (МРТ), позитронно-эмиссионная (ПЭТ).

Производятся также многочисленные лабораторные анализы, но их результаты имеют главным образом исследовательское, разведочное значение.

Прием невролога в СПб

Терапия болезни Паркинсона на сегодняшний день всегда паллиативна (направлена на устранение симптомов, а не причин), всегда носит комплексный характер и практически всегда имеет значительный положительный эффект.

Применяются медикаментозные схемы, физиотерапия, психотерапия. Терапевтические подходы существенно отличаются на разных стадиях заболевания.

Разработано большое количество специальных антипаркинсонических препаратов на различной химической основе. Однако это изобилие, как говорится, не от хорошей жизни: ни один препарат, включая по-прежнему базисную леводопу, не является этиотропным, достаточно эффективным и безопасным. Одни вызывают своеобразное привыкание и через какое-то время перестают действовать, другие при длительном приеме обусловливают неприемлемые побочные эффекты, к третьим обнаруживается гиперчувствительность, и т.д. Поэтому назначения приходится периодически корректировать или заменять. По мере необходимости применяются также седатики, нейропротекторы, ноотропы, в тяжелых случаях антипсихотики.

В отсутствие полноценной системы нейромышечных связей формируются патологические эфферентные (центростремительные, от мозга к периферии) нейронные цепи, которые и обусловливают застойный тремор. В тяжелых случаях практикуются различные техники нейрохирургического вмешательства по пресечению этих цепей и купированию дрожательного компонента, если он резко выражен и является доминирующим симптомом. В частности, применяются стереотаксические (сверхточные, а потому малоинвазивные) методики механического, химического, криогенного воздействия, электростимуляции инактивных зон мозга, и т.д.

Однако нейрохирургия, несмотря на ее высокую эффективность – это большой риск; на данном этапе развития медицинских технологий практически во всех случаях наблюдаются те или иные послеоперационные осложнения, которые иногда оказываются тяжелее основного заболевания. Каким бы банальным ни было такое сравнение, но вмешиваться со скальпелем в работу головного мозга – это примерно то же самое, что чинить компьютер топором: наверное, при хорошей координации движений можно открутить или закрутить какой-нибудь крупный винтик, перерезать или отодвинуть проводок, выпрямить покосившийся разъем, даже припаять что-нибудь, если есть микропаяльник – но не более. Иногда этого достаточно; чаще это все-таки последний аргумент и вынужденная мера.

Заканчивать на минорной ноте совсем не хочется, да и нет к тому оснований. Болезнь Паркинсона лечится, качество и продолжительность жизни пациентов сегодня не идут ни в какое сравнение с теми показателями, что наблюдались еще полвека назад. Кроме того, по всему миру в ведущих научно-исследовательских центрах специалисты ищут причины – и тем самым упорно подбираются к этиопатогенетической терапии, которая позволила бы остановить нейродегенеративный процесс, а в идеале и обратить его вспять.

Такие работы публикуются не менее полноводным потоком, чем гипотезы о механизмах развития. Практически в те же дни, когда готовилась данная статья, все мировые средства массовой медицинской информации сообщили об очень интересной британо-канадской разработке, которая уже прошла полный цикл клинических испытаний с участием людей-добровольцев (что само по себе очень и очень непросто организовать, правильно осуществить и успешно завершить, прежде чем будет что докладывать всему медицинскому миру). Обнаружен положительный эффект не только в симптоматическом плане; сообщается, что новый метод способен восстанавливать отмирающие при болезни Паркинсона нейронные структуры. Пусть нейроны восстанавливаются пока лишь «в какой-то степени», пусть даже это новость окажется «очередной» и никуда не ведущей, – сам факт регулярного появления подобных отчетов (а он далеко не единственный в своем роде) указывает на том, что болезнь Паркинсона рано или поздно перестанет быть неизлечимой.

Лучше бы, конечно, пораньше.